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6 juillet 2012 5 06 /07 /juillet /2012 19:42
Par figaro icon Yves Mamou - le 05/07/2012
Peut-on fixer une limite aux dépenses contre le cancer ? La question se pose de manière brûlante.

«Combien vaut une vie?», demandaient en juin 2009, dans le Journal of National Cancer Institute deux cancérologues américains, les Drs Titi Fojo et Christine Grady. Ces deux spécialistes citaient le cas d'un médicament contre le cancer du poumon, qui, administré pendant dix-huit semaines, permet de prolonger la vie des patients de 1,2 mois en moyenne pour un coût de 56.000 euros. Les nouvelles thérapies ciblées contre le cancer ont en effet un prix de vente qui oscille entre 2500 et 4500 euros la boîte. Ce qui situe le coût du traitement entre 35.000 et 50.000 euros par an.

Ces médicaments sont parmi les plus chers du marché. Lors du dernier congrès de cancérologie aux États-Unis, à Chicago en juin dernier, de nouvelles molécules encore plus coûteuses ont été présentées. Pour nombre d'entre elles, le bénéfice en termes de survie est souvent mince. Quelques-unes représentent des vraies révolutions. Trente ou cinquante jours en moyenne de vie en plus valent-ils que l'on dépense autant? Cette question pose en réalité la question des limites de la solidarité entre les bien portants et les malades, laquelle ne peut être réglée sans un large débat public.

En attendant que ce débat ait lieu, quelques faits méritent d'être rappelés. La lutte contre le cancer est en France - aux États-Unis et dans bien d'autres pays - une priorité de santé publique. Un peu moins de 150.000 Français décèdent chaque année de cette maladie et «on estime que 1,2 million de personnes vivent avec un cancer ou après avoir eu un cancer, a déclaré récemment le Pr Agnès Buzyn, présidente de l'Inca (Institut national du cancer).

Gain de survie significatif

Une meilleure connaissance des mécanismes biologiques de cette maladie a fait naître des espoirs sérieux de guérison. Des crédits importants financent les recherches de près de 5000 scientifiques répartis entre l'Inserm, le CNRS, le CEA etc. L'an dernier, 732 millions d'euros de dépenses nouvelles ont été inscrites au plan cancer 2009-2013. Parallèlement, des sommes croissantes vont à la prise en charge des patients. Si l'on en croit le rapport du Centre d'analyse stratégique sur la lutte contre le cancer, le coût global de la maladie (dépistage, examens radiologiques, hospitalisations, recherche…) avoisine les 14 milliards d'euros, dont 11 milliards à la charge de l'Assurance-maladie.

Les médicaments, eux, ont en 2010 engendré une dépense qui oscille entre 2,2 milliards d'euros et un peu moins de 3 milliards d'euros. En réalité, les chiffres manquent de précision en raison de la complexité des systèmes de distribution (ville, hôpital, cliniques), du coût des traitements contre les effets secondaires, des réductions de prix apportées par les quelques molécules aujourd'hui génériquées, des baisses de prix quand il y en a, etc.

Une chose est sûre cependant: les dépenses liées au médicament anticancer sortent de la marginalité. Une quarantaine de médicaments sont aujourd'hui commercialisés, mais plus de 50 % du coût est imputable aux thérapies ciblées (anticorps monoclonaux…).

À l'hôpital, les cinq molécules les plus prescrites (72,3 % des dépenses des anticancéreux) sont pour les trois premières des thérapies ciblées - Avastin (bévacizumab, Roche), Mabthera (rituximab, Roche) et Herceptin (trastuzumab, Roche) - et pour les deux suivantes des chimiothérapies dites «cytotoxiques» -Taxotere (docétaxel, Sanofi) et Alimta (pemetrexed, Lilly). Quand le marché global du médicament stagne à 0% de croissance, les ventes d'anticancéreux augmentent en valeur de 6% (6,4 % en 2010, par rapport à 2009).

L'arrivée des médicaments anticancer sur le marché passe par deux sas. Celui de la commission de la transparence, qui évalue le rapport bénéfice-risque du médicament et celui du Comité économique des produits de santé (CEPS), qui fixe un prix de remboursement en fonction du bénéfice médical que lui reconnaît la commission de la transparence.

«La commission de la transparence a un travail difficile», explique le Pr Jean-Luc Harousseau, président de la Haute Autorité de santé. «Le progrès apporté par un médicament peut apparaître faible, mais dans le cancer, un sursis de trois à six mois peut rendre un patient éligible à un produit nouveau qui lui apportera un gain de survie plus significatif. Je l'ai vu dans le myélome. On gagne d'abord cinq à six mois et on finit à deux ans d'espérance de vie.»

Décisions collégiales

La règle adoptée aujourd'hui par la commission de la transparence semble être de refuser un produit en dessous de six mois en plus d'espérance de vie. Reste ensuite la fixation du prix. La discussion entre le CEPS et un laboratoire relève chaque fois du rapport de force. Quand un produit innovant arrive sur une aire thérapeutique déjà encombrée par des produits concurrents, les autorités de santé négocient en position de force. Quand un médicament surgit dans un vide thérapeutique, comme c'est le cas aujourd'hui dans le cancer, le rapport de force est en faveur du laboratoire.

La règle adoptée par le CEPS se résume à ceci: toute amélioration du service rendu au patient est jugée supportable au plan financier par la société. «Cette prise en charge solidaire a toutefois des limites. On a expliqué l'an dernier qu'on n'accepterait pas d'aller au-delà de 50.000 euros par an pour un traitement donné», explique Gilles Johannet, président du CEPS.

Une doctrine qui était déjà celle de son prédécesseur, Noël Renaudin. «Trois mois de vie plus trois mois de vie peuvent finir par stabiliser une maladie grave», explique Gilles Johannet. Le progrès «incrémental» (selon la terminologie des laboratoires), c'est-à-dire supérieur à un produit déjà commercialisé contre le cancer représente donc un coût élevé, mais librement consenti par les autorités de santé. Bien sûr, les vraies révolutions thérapeutiques, certes rares, offrant des guérisons définitives sont financées sans hésiter.

L'homologation des médicaments nouveaux ne suffit pas pour engendrer des coûts. C'est la prescription qui déclenche le mécanisme de remboursement. En d'autres termes, quelle est l'attitude des médecins face aux si coûteuses thérapies ciblées contre le cancer? «Nous savons que les thérapies ciblées ont un coût élevé, mais le prix n'est pas une donnée qui rentre en ligne de compte quand il s'agit de traiter un patient», explique le Pr Philippe Ruszniewski, chef de service de gastro-entérologie à l'hôpital Beaujon. «Les traitements sont élaborés de manière collégiale pour éviter les errances de diagnostic. En règle générale, quand le bénéfice d'une thérapie ciblée se limite à quinze jours de survie, on ne le prescrit pas.»

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