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15 mai 2013 3 15 /05 /mai /2013 10:48

IV. AUTRES MODIFICATIONS DU CERVEAU

Dans la mesure où la tolérance aux changements cognitifs et la guérison de la détérioration cognitive causée par l’usage de long terme des benzodiazépines sont incomplètes, et que certains symptômes neurologiques semblent persister indéfiniment, il est difficile d’expliquer ces symptômes en terme de réadaptation lente des récepteurs. Il est possible que certains changements au niveau des récepteurs ne soient pas totalement réversibles, mais on ne peut pas exclure que l’usage des benzodiazépines à long terme puisse créer des atteintes neurologiques permanentes.

Curran et al (38) avancent qu’un traitement chronique de benzodiazépines peut être impliqué dans le déclin cognitif lié à l’âge et la démence sénile, qui sont l’un et l’autre associés à la perte de cellules neuronales et à une atrophie corticale. L’hypothèse selon laquelle l’usage de long terme ou de hautes doses de benzodiazépines pourrait causer des atteintes structurelles au cerveau n’est pas établie sans équivoque. Deux études de scanners (tomographie axiale calculée par ordinateur) ont donné des résultats contradictoires (57,58). Cependant, une étude menée par Schmauss et Kried (59) a montré un élargissement significatif des ventriculaires cérébraux, lié à la quantité de benzodiazépines administrée à forte dose et de façon chronique à 17 patients qui n’avaient pas de problèmes d’alcool. Une autre étude basée sur l’examen de scanners (41) a signalé que certains sujets (7 patientes sur 29) qui avaient consommé de fortes doses de benzodiazépines montraient des signes d’atrophie cérébrale, cette incidence étant significativement plus importante que celle observée chez un échantillon de 200 sujets témoins féminins. Moodley et al. (60) ont observé des anormalités marginales sur des scanners (réductions de densité du lobe frontal du cerveau et d’autres régions) chez des usagers de long terme de lorazépam, mais pas chez les usagers de long terme de diazépam. Ces résultats sont difficiles à interpréter mais suggèrent que l’usage de long terme de lorazépam peut provoquer des changements neuroanatomiques mineurs. Toutefois, ces chercheurs précisent qu’aucune conclusion anatomique ou physiologique ne peut être tirée de cette étude pour le moment. Les travaux les plus récents (61) basés sur l’étude de scanners de 20 consommateurs de benzodiazépines de long terme, âgés de 23 à 59 ans, comparés à ceux de 36 témoins de même âge et de même sexe n’ont montré aucune différence dans l’atrophie cérébrale des deux groupes et ont conclu que l’administration de long terme de benzodiazépines ne provoque pas d’anormalités cérébrales qui seraient visibles sur scanner. Par conséquent, les données actuelles suggèrent que le risque d’atrophie corticale, s’il existe, concerne principalement les usagers de benzodiazépines à long terme et à forte dose, et peut être combiné à l’abus d’alcool.

Il est indispensable de mener des recherches complémentaires, appuyées sur des techniques d’imagerie médicales de pointe, pour confirmer ou infirmer l’hypothèse selon laquelle les benzodiazépines pourraient provoquer des lésions neurologiques permanentes.

 

V. IMPLICATIONS POUR LA GESTION DU SEVRAGE

Le traitement de la dépendance aux benzodiazépines doit prendre en compte le sevrage prolongé aux benzodiazépines, et le soutien thérapeutique ne doit pas être interrompu trop tôt (4). Les deux axes principaux d’une stratégie de sevrage réussie sont la réduction progressive de la dose et le soutien psychologique. Une gestion attentive du sevrage initial est importante car elle détermine la probabilité de succès du sevrage et, surtout, elle permet de réduire l’incidence et la sévérité des symptômes prolongés de sevrage.

A. La réduction de la posologie

Il est admis que la posologie doit être réduite progressivement chez les consommateurs de long terme de benzodiazépines. Le rythme du sevrage doit être adapté au style de vie du patient, ainsi qu’à sa personnalité, aux facteurs de stress environnementaux, aux raisons pour lesquelles il a pris des benzodiazépines, et au degré de soutien dont il dispose. Pour la plupart des patients qui prennent des benzodiazépines à doses thérapeutiques, le sevrage peut se faire en ambulatoire. Cette méthode, qui maintient le patient dans son propre environnement, permet de laisser les ajustements pharmacologiques et psychologiques se faire progressivement et permet également au patient de continuer le cours de sa vie tout en construisant des stratégies alternatives de gestion du stress.

Pour les usagers de doses élevées en revanche, une hospitalisation peut-être indiquée – le sevrage peut y être débuté, sous surveillance, à une vitesse plus élevée. Lorsque des doses plus modérées sont atteintes, le sevrage peut être poursuivi de la même façon que pour les usagers de doses thérapeutiques.

En règle générale, le sevrage des benzodiazépines à demi-vie longue, comme le diazépam, est plus facile – le diazépam étant par ailleurs disponible en faibles posologies. Il est conseillé de faire procéder, chez les patients prenant des benzodiazépines puissantes à élimination rapide, comme l’alprazolam,  à une substitution du diazépam. Des conseils détaillés concernant les protocoles de sevrage de différentes benzodiazépines sont proposés par Ashton (62) et fournis sur Internet à l’adresse www.benzo.org.uk. Contrairement à ce que l’on croit, les symptômes de sevrage ne sont pas inévitables si la réduction de posologie est menée de façon suffisamment progressive.

A l’heure actuelle, aucun élément ne permet de démontrer qu’il existe un traitement médicamenteux pouvant aider à prévenir ou soulager le syndrome de sevrage. Dans certains cas, les antidépresseurs, les bétabloquants (pour soulager les palpitations ou les tremblements), ou la carbamazépine (pour aider au sevrage de fortes doses de benzodiazépines) peuvent recevoir une indication (63). La buspirone est inefficace (17,20). Bien qu’il ait été utilisé avec succès lors de certains essais (54-56), le flumanézil n’est pas adapté à un usage chronique car il a une durée d’action courte et nécessite une administration intraveineuse. Le zopiclone, le zolpidem et le zaleplon sont contre-indiqués dans la mesure où ils ont le même mode d’action que les benzodiazépines, qu’ils engendrent de la dépendance et sont parfois détournés de leur usage thérapeutique. Il a été signalé que la gabapentine a été efficace chez un patient (64) mais ces résultats n’ont pour le moment pas été confirmés par des essais contrôlés.

B. Le soutien psychologique

Malgré une réduction de posologie très graduelle, certains patients dépendants des benzodiazépines peuvent développer des symptômes (Tableau 1), et un protocole de sevrage adapté devrait inclure une forme ou une autre de soutien psychologique. Le degré de soutien nécessaire dépend de chacun : pour certains, des encouragements et une information suffiront, tandis que d’autres auront besoin de thérapies cognitives et comportementales, ou d’autres types de thérapies. Les personnes souffrant de polytoxicomanie et faisant un usage abusif de fortes doses de benzodiazépines peuvent avoir besoin d’un traitement particulier pour régler certains aspects de leur toxicomanie, même si leur anxiété et leurs autres symptômes de sevrage sont similaires à ceux des usagers de doses thérapeutiques. Un soutien approprié devrait être disponible pendant la durée du sevrage, mais aussi durant une période prolongée par la suite.

Les patients qui ont le plus de mal à se sevrer et qui sont le plus vulnérables au syndrome de sevrage prolongé sont les patients qui avaient des niveaux élevés d’anxiété avant le sevrage, ceux qui ont des troubles de la personnalité, et ceux qui sont soumis à des facteurs de stress environnementaux. Toutefois, aucun de ces facteurs n’est une contre-indication au sevrage chez des patients motivés.

Malheureusement, aucun traitement ne s’est montré efficace pour les quelques patients qui développent des symptômes neurologiques prolongés, même si l’intensité de ces symptômes tend à diminuer au fil du temps. Dans la majorité des cas, on constate qu’un sevrage aux benzodiazépines mené lentement et avec un soutien bienveillant, a de grandes chances de bien aboutir. La plupart des patients se sentent mieux que lorsqu’ils prenaient des benzodiazépines, et constatent une amélioration de leur santé tant physique que mentale. (2,38,65).

Résumé et conclusions

Chez une minorité de patients, le sevrage aux benzodiazépines est suivi d’un syndrome prolongé de sevrage qui peut durer de nombreux mois. Ce phénomène peut être expliqué par des facteurs à la fois pharmacologiques et psychologiques. Parmi ces symptômes, on retrouve l’anxiété, l’insomnie, la dépression, la détérioration cognitive, et un ensemble de perturbations perceptuelles, motrices et gastro-intestinales. Le traitement initial de la dépendance aux benzodiazépines devrait prendre en compte la possibilité de survenue de ces symptômes prolongés, car ils peuvent être minimisés par une réduction graduelle de posologie et un lien thérapeutique de long terme, avec un soutien psychologique approprié.

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