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17 novembre 2011 4 17 /11 /novembre /2011 10:59

 

Tous les soignants savent que les choses sont un peu plus compliquées : traiter l’angoisse avec un médicament, c’est toujours abaisser le niveau de vigilance, donc utiliser un médicament sédatif (c’est bien pourquoi les benzodiazépines sont prescrits à la fois comme anxiolytiques et comme hypnotiques, et cela permet de comprendre pourquoi, dans la tradition pharmacologique américaine, on parle de « tranquillisants » en général, en précisant « majeurs » quand il s’agit des neuroleptiques). Il est tout aussi évident que calmer un patient angoissé c’est, du même coup, soulager l’environnement du patient (sa famille ou les autres patients internés, le personnel soignant) en essayant de rendre plus gérables des comportements ingérables.

Les témoins des premières utilisations de la chlorpromazine à l’hôpital Sainte-Anne, rappellent toujours leur surprise devant des services jusqu’alors peuplés de patients extrêmement agités, soudain devenus calmes.

La mise « en ordre » d’un service ne relève pas seulement d’une stratégie disciplinaire au sens étroit du terme, mais vise aussi à garantir la sécurité du patient et de la collectivité dans laquelle il vit. Plus les services hospitaliers ont des problèmes d’encadrement et plus les patients gênants risquent d’être sédatés pour de mauvaises raisons. Dans un livre où Philippe Clément raconte son expérience d’infirmier psychiatrique, ce genre de situation fait partie du quotidien de l’hôpital :

« Je jette un œil à l’intérieur de la chambre d’isolement (…). Je devine son visage quand il tourne la tête dans notre direction. Un visage blanc comme un linge, aux traits ravagés par l’angoisse et probablement les hallucinations. Le seau hygiénique a été renversé, urine et excréments sont répandus sur le sol. L’homme est nu, accroupi dans un coin de ce qu’il faut bien appeler une chambre, faute de mieux et parce qu’elle c’est ainsi qu’elle est officiellement considérée. En proie à une sorte de frénésie, il gratte le bas du mur avec ses ongles pour détacher des morceaux de peinture jaunâtre qui s’écaille visiblement avec une grande facilité, puis il les porte à sa bouche et les mastique quelques secondes avant de les avaler (1). »

Dans ce cas précis, la prescription de médicaments sédatifs ayant due être arrêtée pour des raisons médicales, il faudra recourir à la contention physique…

Pour faire parler ou pour faire taire ?

Un psychiatre psychanalyste pourrait opposer son mode de prescription à celui d’un psychiatre classique, en expliquant qu’il prescrit « pour faire parler les patients, alors que ses collègues prescrivent pour les faire taire ». Là encore, cette vision des choses est un peu trop simple. Il est à peu près certain que les psychiatres de formation psychanalytique ne prescrivent généralement pas les médicaments comme les psychiatres de tendance biomédicale. Pour les psychanalystes, le point de départ est la détermination de la structure du patient : névrotique, psychotique ou perverse. Et la prescription d’un neuroleptique dans le cas d’une structure psychotique semble souvent aller de soi. La « forclusion du Nom-du-Père », qui serait au cœur de toutes les psychoses, n’est pas ce qui permet de déterminer au premier abord, ce dont souffre un patient. C’est une notion qui vient toujours après que l’on ait déjà posé un diagnostic, et celui-ci n’est finalement possible qu’en recourant aux descriptions phénoménologiques de la psychiatrie la plus classique. La psychanalyse se trouve dans la situation paradoxale de défendre la vieille psychiatrie à défaut d’avoir pu la réinventer. On ne trouve pourtant pas beaucoup d’autres raisons de le faire : cette psychiatrie dite classique a très vite épuisé ses effets positifs, si elle en a eu, et a été à l’origine d’un des derniers grands épisodes de barbarie médicale avec les lobotomies. On ne trouve nulle part ailleurs d’éloges aussi flamboyants de la « psychiatrie classique » que dans les textes des psychanalystes lacaniens. Cette question de la primauté de la structure a de nombreuses conséquences. Quand la psychiatrie nord-américaine était encore sous l’influence dominante de la psychanalyse, elle voyait des schizophrènes partout. Une fameuse étude menée en 1972 a été un révélateur : deux groupes de malades hospitalisés à Londres et à New York sont examinés par une équipe mixte de psychiatres américains et britanniques. Il en ressort qu’un malade a deux fois plus de chance d’être diagnostiqué schizophrène par un psychiatre américain que par un psychiatre anglais et deux fois plus de chance d’être diagnostiqué déprimé quand il est examiné par un psychiatre anglais.

Or, le diagnostic de schizophrénie implique la prescription d’un neuroleptique… dont les effets secondaires font que le patient ressemble de plus en plus à un schizophrène ! C’est aussi un diagnostic qui défavorise le patient : l’équipe soignante attend beaucoup moins d’un patient diagnostiqué « schizophrène » que d’un patient diagnostiqué « déprimé » et cela n’est pas sans conséquences sur son devenir et son mode de réinsertion sociale.

On a beaucoup accusé la psychiatrie biologique d’être réductionniste, de ne pas prendre en compte le patient dans sa totalité, dans toute son humanité. Ici, le compliment pourrait être retourné : la psychiatrie biologique, dans l’incapacité d’identifier une origine biologique ou génétique aux différents troubles mentaux, a plutôt fait proliférer les diagnostics depuis qu’elle a abandonné les notions de névrose et de psychose. Et les patients pourraient bien ne pas avoir à se plaindre d’une situation où un nouvel optimisme thérapeutique a été le résultat de cet abandon et de la rupture avec la psychiatrie classique rendue possible par les médicaments inventés dans le sillage de la chlorpromazine à partir de 1952 (trop souvent considérée par les psychanalystes comme de « la science », ce qui en est fait fort peu comme nous avons essayé de le montrer ailleurs mais ce qui ne peut que réjouir les ennemis mêmes de la psychanalyse qui voient leur propre discours pris au mot) (2).

Un patient atteint d’un trouble bipolaire peut parfois être diagnostiqué schizophrène. La prescription d’un neuroleptique est souvent, dans un tel cas, un désastre. A l’inverse, le prescripteur qui tâtonne, qui va d’abord poser le diagnostic le plus favorable au patient (en matière de pronostic) et faire une prescription qui lui permettra de valider ou d’invalider ce premier diagnostic, n’a rien d’un « réductionniste » mais pourrait, au contraire, correspondre à une nouvelle définition du bon prescripteur.

L’idée qui a porté la psychiatrie biologique, toutes ces dernières années, est celle de la « spécificité » : des médicaments précis pour des troubles précis. Mais tous les espoirs de pouvoir poser les diagnostics grâce à des tests basés sur de nouvelles connaissances génétiques se sont révélés vains. Loin de condamner les psychotropes et les usages dont on est toujours en train de faire l’apprentissage, cet échec ne devrait pas empêcher un nouveau savoir psychiatrique de se déployer.

On pourrait objecter que désormais tout le monde est d’accord pour combiner psychothérapie et médicament. Pourtant, il se pourrait bien que les médicaments ajoutés à une psychothérapie ne soient pas du tout l’équivalent d’une psychothérapie ajoutée aux médicaments. Ni la psychothérapie, ni les médicaments prescrits ne sont les mêmes dans ces deux situations.

La gestion autonome des médicaments

Le savoir psychiatrique apparaît donc bien fragile : ni un background psychanalytique, ni les connaissances issues des neurosciences ne nous donnent la garantie d’un usage des psychotropes qui se fasse uniquement dans l’intérêt des patients et non pas dans celui des équipes soignantes ne voulant pas être trop perturbées.

Qui peut mieux en décider que les patients eux-mêmes ?

L’expérience faite au Québec sous le nom de « Gestion autonome des médicaments » est tout à fait passionnante. J’ai pu assister au début de l’année 2007 à un congrès à Montréal qui a réuni plus de 500 personnes (à l’échelle française, cela aurait représenté plus de 2 500 personnes…), dont la moitié était des intervenants en santé mentale et l’autre moitié des patients. Pendant plusieurs jours, tout le monde a travaillé en commun en assemblées plénières et en commissions. Il ne s’agissait pas de patients souffrant de troubles psychologiques légers mais de patients atteints des pathologies considérées comme graves. L’idée qui s’élaborait là, c’est qu’il appartient au patient, en dernière instance, de décider quels sont ses objectifs et de pouvoir exiger le changement de son traitement, ou du dosage, sans que le médecin prescripteur n’ait le droit de réagir en lui demandant « d’aller voir quelqu’un d’autre s’il n’est pas content ».

C’est là la garantie ultime que les médicaments psychotropes dont on sait qu’ils ne sont jamais prescrits pour des raisons biologiquement fondées, ne soient pas utilisés pour se débarrasser des patients encombrants.

Cette irruption du patient sur la scène de la prescription change l’environnement qui est celui du médecin prescripteur. Cet environnement est actuellement extrêmement pauvre : il est pour l’essentiel constitué par les données fournies par les laboratoires pharmaceutiques. Même les échanges entre psychiatres se font pour l’essentiel sous l’égide de l’industrie pharmaceutique. Dans un tel cadre les psychiatres savent bien que les médicaments dont ils disposent sont insatisfaisants, mais ils n’ont d’autre ressource que d’attendre la mise au point du nouveau neuroleptique ou du nouvel antidépresseur qui promet d’être meilleur que les prédécesseurs. Et ainsi, de toujours essayer la dernière molécule proposée.

L’irruption des patients pourrait bien blesser le narcissisme médical en faisant de la connaissance sur le médicament une connaissance partagée. Encore faut-il que les patients soient en mesure de produire des connaissances sur les médicaments et ne soient pas, à leur tour, instrumentés par les laboratoires qui ne rêvent que de publicité directe vers des patients transformés en consommateurs.

L’exemple québécois montre qu’il faut remplir plusieurs conditions pour rendre cela possible. Il faut d’abord des associations de patients qui soient un cadre d’élaboration et d’échange sur ce que font les différents médicaments. Pour cela il faut des investissements financiers importants. Cela passe aussi par la création de filières professionnelles d’encadrement des patients en milieu ouvert par d’anciens patients. C’est ainsi que la connaissance des patients peut vraiment être valorisée et utilisée par le système de soins.

Ainsi, les patients moins sédatés ne seront pas « encombrants » pour les soignants mais des auxiliaires indispensables à l’invention de bonnes pratiques de prescription.

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Published by VIOLENCES A L'HOPITAL - dans MANIPULATION MENTALE
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