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2 avril 2013 2 02 /04 /avril /2013 18:22

LE PLUS. Les pilules de 3e et 4e générations ne sont désormais plus remboursées. Déjà, en février, avant que l'ANSM ne révèle que ces méthodes contraceptives étaient responsables de 20 décès par an en France, les ventes avaient chuté de 34%. Mais la méfiance des Françaises envers les gynécologues ne s'explique pas uniquement par ce scandale. Précisions de Martin Winckler, médecin et écrivain.

Édité par Daphnée Leportois  Auteur parrainé par Gaëlle-Marie Zimmermann

Pilule (SIPA)

Les pilules de 3e et 4e générations ne sont plus remboursées par la Sécurité sociale depuis le 31 mars 2013 (SIPA).

 

L’inquiétude (justifiée) déclenchée par le scandale des pilules de 3e et 4e génération (Diane et Jasmine, mais pas seulement) a des conséquences mesurables. Beaucoup de femmes françaises sont passées à une pilule de 2e génération. D’autres ont cessé de prendre la pilule et sont passées (en bien plus petit nombre) à l’implant (Nexplanon) ou – en trop petit nombre, on peut le penser – au DIU (au cuivre ou hormonal). Un rapport tout récent de l’ANSM semble indiquer près de 2500 accidents thromboemboliques (caillot se formant dans une veine de la jambe et/ou migrant vers un autre site) et de 20 décès par an ! Certains observateurs avancent que ces chiffres seraient sous-estimés !

 

De ce fait, la vente des pilules de 3e et 4e génération a diminué fortement en février, et celle des pilules de 2e génération a augmenté. Le retrait de Diane 35 est le dernier épisode en date de cette crise. Mais cette mise à mort (commerciale) d’un bouc émissaire qui a déjà beaucoup rapporté à son fabriquant ne résout rien. Le problème reste entier.

 

Face à l'obscurantisme des médecins, le rejet massif des pilules était inévitable

 

Vue depuis l’autre côté de l’Atlantique, cette situation n’est pas surprenante. Elle était même prévisible, et ce depuis longtemps. Le rejet massif par les femmes de médicaments qu’elles perçoivent comme dangereux était en effet inévitable, pour plusieurs raisons :

 

1. Le système de santé français repose sur une hiérarchisation archaïque, reflet de la structure sociale, qui compromet la bonne délivrance des soins : les médecins sont considérés comme "supérieurs" aux autres professionnels de santé et, à l’intérieur de la profession médicale, les hospitalo-universitaires et les spécialistes techniciens sont considérés comme "supérieurs" aux médecins (généralistes ou spécialistes) de première ligne. Cette situation se traduit par une hiérarchisation des soins non en fonction des besoins de la population, mais du désir d’auto-promotion des médecins, souvent lié aux intérêts financiers des industriels.

 

En clair : soigner les citoyens au jour le jour est moins intéressant que faire de la médecine spectaculaire. En ce qui concerne les femmes, la plupart des spécialistes hospitaliers s’intéressent avant tout aux maladies graves et aux techniques de pointe (cancer, chirurgie réparatrice, procréation médicalement assistée, technologies de l’accouchement) qu’aux besoins quotidiens (contraception, grossesse, gynécologie courante, sexologie, IVG, demandes de ligature de trompes par voie endoscopique, par exemple). Comme ce sont ces hospitaliers qui forment les médecins de première ligne (médecins généralistes, gynécologues de ville), on comprend que ceux-ci en sachent beaucoup moins sur la contraception que sur le dépistage du HPV et les colposcopies (dont on sait aujourd’hui que l’un et l’autre sont beaucoup trop fréquents).

 

À ceci, ajoutons que la résistance du corps médical à ce qui vient d’ailleurs et son mauvais niveau d’anglais empêche les étudiants et les médecins d’accéder à une information nuancée, en constante évolution, qui leur permettrait de se mettre à jour au fil de leur activité.

 

Hiérarchisation quasi-féodale, concentration sur le pathologique plutôt que sur le physiologique et fermeture aux données de la science publiées hors Hexagone contribuent à faire de beaucoup de médecins français des professionnels sous-formés, phobiques, et démunis.

 

Bien sûr, tous les étudiants en médecine ne se laissent pas faire, mais ceux qui veulent surmonter ces obstacles doivent le faire contre l’institution hospitalo-universitaire, ou semi-clandestinement, car il leur est très difficile de le faire en son sein. Il n’est, en particulier, pas question de débattre avec un enseignant pendant un cours magistral, et encore moins en réunion de service. Il y a "ceux qui savent" (et qui abusent de l’argument d’autorité) et ceux qui "sont là pour en chier afin de devenir des pros".

 

En Angleterre, aux Pays-Bas, en Scandinavie, en Belgique, en Suisse, l’enseignement de la médecine est plus respectueux des étudiants, des patients et de la rigueur scientifique…

 

2. Cette situation favorise objectivement l’intrusion de l’industrie (pharmaceutique ou autre) dans les études de médecine. Quand un chef de service (et, a fortiori, un professeur de CHU) vante les mérites d’une pilule, de l’épisiotomie ou du dépistage mammographique précoce du cancer du sein, il est très difficile pour ceux qu’il dirige ou "éduque" de s’élever contre ce qui fait figure de dogme.

 

Comment s’étonner alors que les industriels favorisent (et gratifient largement, en espèces ou en nature) les "leaders d’opinion" qui se laissent séduire par leurs arguments de marketing – et leur donnent ainsi la possibilité d’être encore plus influents ? La prescription des pilules de 3e et 4e génération, plusieurs travaux l’ont montré, a été d’abord le fait des spécialistes, qui n’ont fait que suivre les recommandations de leurs anciens mentors, sans s’interroger sur la scientificité de ces recommandations, puisqu’ils ont appris à ne pas les discuter… et n’ont pas appris à chercher des informations contradictoires hors du cadre de la faculté dans laquelle ils ont été formés. Les généralistes, eux, lorsqu’ils n’ont pas de référence indépendante comme la revue "Prescrire", ont bien du mal à argumenter la demande d’une patiente de se voir renouveler la pilule prescrite par le spécialiste…

 

Lorsqu’en 2001 j’ai publié "Contraceptions mode d’emploi", j’ai pu constater à quel point le clivage était puissant :

 

- les généralistes (et, il faut le dire, un certain nombre de gynécologues "de terrain") ont adopté le livre en grand nombre, car il leur apportait des réponses, des guides de prescriptions, des repères fondés sur une pratique similaire à la leur – celle d’un médecin de première ligne.

 

- d’autres praticiens (qui, parfois, ne connaissaient rien à la contraception…) ont critiqué l’absence de références du livre (ils ne l’avaient pas feuilleté jusqu’aux pages de notes et biblio), ses "erreurs scientifiques" (ils n’avaient pas lu les nombreux articles que je leur ai envoyés par retour de courrier) et ma défense de l’implant et des DIU (ils n’avaient pas lu les études de grande envergure publiées dans les revues anglophones…).

 

Mais comment s’en étonner lorsque, pendant l’été 2001, Michel Cymès pouvait dire, lors d’une émission grand public sur France 2, "hors de la pilule, il n’est point de bonne contraception" sans être contredit par les deux gynécologues présents sur le plateau ?

 

Tout cela dure donc depuis fort longtemps et la contraception n’est que la partie émergée de l’iceberg. L’attitude figée du corps médical français devant les études qui montrent qu’on fait trop de césariennes, d’épisiotomies, d’hystérectomies, de mammographies, de frottis et de dépistages du cancer de la prostate est révélatrice de ce qu’il faut bien appeler son obscurantisme.

 

La médecine 2.0 pour contrer cette impression d'être prises pour des enfants

 

La crise de confiance actuelle s’explique par la révolte des patientes face à des professionnels qui, non seulement, refusent de se tenir à jour pour accéder à leurs besoins réels, mais qui, de plus, refusent aussi, le plus souvent, de répondre à leurs questions les plus simples. L’idée selon laquelle un médecin n’a pas besoin d’être bavard s’il est compétent est erronée : un médecin compétent est forcément un médecin ouvert... aux connaissances scientifiques en évolution, aux questions des patients, aux débats de société. S’il est fermé à tout échange avec les patients, comment pourrait-il prétendre être compétent ?

 

Cette crise de confiance se double du sentiment qu’on les femmes d’être prises pour des imbéciles ou (au mieux) pour des enfants. Prenons, simplement, l’exemple de la ligature de trompes (ou de la méthode endoscopique Essure, moins traumatisante). La loi autorise, depuis plus de dix ans, toute femme de plus de 18 ans à se faire stériliser après (c’est la seule condition) un délai de réflexion de quatre mois.

 

Bien sûr, semblable décision doit être mûrement pesée chez des jeunes femmes. Mais chez une femme de plus de 30 ans qui a déjà plusieurs enfants, elle ne justifie AUCUNE discussion. Si cette femme est assez mûre pour avoir décidé d’être mère, elle l’est aussi pour décider de ne plus l’être.

 

Les études effectuées dans les pays où les interventions radicales existent depuis très longtemps (aux États-Unis, vasectomie et ligature sont légales depuis les années 1970) montrent que les regrets ultérieurs concernent moins de 5% des personnes concernées. Il n’est pas question de pénaliser les autres 95% en leur imposant des grossesses ou des méthodes de contraception dont elles ne veulent plus. Encore faudrait-il que les femmes (et les hommes) qui demandent une telle intervention ne se voient pas opposer une fin de non-recevoir ou des arguments ineptes tels "C’est illégal" (mensonge) ou "Et si un de vos enfants meurt ?" (terrorisme).

 

De même, il est insupportable qu’un grand nombre de femmes désireuses de choisir autre chose qu’une pilule se voient refuser un DIU parce qu’elles n’ont pas d’enfant (on peut poser un DIU à une adolescente de 15 ans si elle le désire) ou parce qu’elles ont des règles trop abondantes (le DIU hormonal est le traitement de choix des femmes de tout âge qui souffrent de règles abondantes et douloureuses) ou se voient refuser un implant parce que "ça donne trop de problèmes" (ce n’est vrai que si on le pose sans expliquer lesdits problèmes, tous bénins et réversibles, aux utilisatrices).

 

Or, que les médecins (et les politiques) le veuillent ou non, le niveau de maturité, les connaissances scientifiques et la capacité d’analyse de la population générale s’accroissent. La circulation des personnes, l’internet, les échanges avec les usagers vivant dans d’autres pays modifient considérablement le regard des Français sur la pratique médicale.

 

Bien avant les livres de Philippe Even et Bernard Debré (qu’on peut considérer comme des ouvriers de la onzième heure), la revue "Prescrire", les livres de Christian Lehmann et Philippe Pignarre, les actions menées par le Formindep, le site Atoute.org de Dominique Dupagne diffusent des informations accessibles, critiques, à des usagers, lecteurs et internautes qui dialoguent avec eux en direct. La "médecine 2.0", qui considère le patient comme l’artisan de sa propre démarche de santé et fait du médecin son allié (et non son maître à penser) face aux questions qui le préoccupent, est en marche, et les patient(e)s ont sur beaucoup de médecins français plusieurs longueurs d’avance.

 

Elles ne vont pas cesser de questionner, de partager réflexions et informations. Il appartient aux professionnels de rattraper ce retard. Ceux qui ne voudront pas le faire courent le risque de voir apparaître leur nom sur les listes de praticiens fortement déconseillés – lesquelles finiront par apparaître sur les sites d’associations de consommateurs, et ce sera justice. Il s’agit quand même de protéger la peau des consommateurs, et non le porte-monnaie des professionnels.

 

Les praticiens englués dans des gestes systématiques devraient changer d’attitude

 

En pratique, qu’est-ce qu’une utilisatrice de pilule (nouvelle ou de longue date) est en droit de connaître (et donc, d’obtenir de son médecin) aujourd’hui ? Petite liste non exhaustive :

 

- toutes les méthodes contraceptives disponibles, avec leurs avantages et leur inconvénients ;

- les effets secondaires probables ou prévisibles de  chacune, en fonction de son âge, de ses antécédents personnels et familiaux, de son mode de vie, de ses projets de maternité ;

- les événements de la vie qui sont susceptibles de lui faire reconsidérer sa méthode de contraception et les options qui existent, quand elles le désirent !

- quels praticien(ne)s peuvent leur prescrire et leur poser les méthodes dont elles ont besoin : généralistes, sages-femmes, gynécologues devraient constituer tous ensemble un annuaire de celles et ceux qui posent couramment, et sans objection, des DIU et des implants aux femmes qui le demandent, et pratiquent des ligatures de trompes (ou peuvent référer à des praticiens qui le font) sans poser de questions ni culpabiliser les femmes qui en font la requête.

 

On me rétorquera que tout ça prend du temps et que les praticiens n’en ont pas. Erreur : ce temps, ils l’ont mais le gaspillent. Beaucoup trop de médecins perdent un temps précieux en imposant examen gynécologique, examen des seins, voire échographie à toutes leurs patientes. Or, ni l’un ni l’autre ne sont indispensables pour une consultation de contraception ; ils ne sont justifiés que lorsque la femme a des symptômes qui le nécessitent.

 

On éviterait bien des angoisses inutiles, en particulier, en cessant de qualifier de "polykystose ovarienne" des images échographiques parfaitement normales ou d'imposer un frottis annuel dès les premiers rapport sexuels alors qu'une femme qui va bien a seulement besoin d’un frottis du col tous les trois ans (ce sont les recommandations de la HAS, mais aussi de toutes les agences des grands pays) à partir de 25 ans !

 

Et ne parlons pas de la "visite gynécologique annuelle pour voir si tout va bien". Des articles récents remettent en cause le "check-up annuel" des hommes de 50 ans : il est coûteux et n’a pas d’intérêt en dépistage. Alors, une visite pour une femme jeune qui va bien ? Une porteuse de DIU ou d’implant qui va bien n’a pas besoin du médecin pendant trois ans. Une utilisatrice de pilule qui va bien, non plus.

 

On peut lui renouveler son ordonnance après une simple conversation téléphonique, car je ne connais aucune femme qui, ayant des effets secondaires gênants, persiste à prendre sa pilule sans demander conseil. Si elle continue à la prendre malgré les effets secondaires, c’est toujours parce qu’on lui a dit de poursuivre. Or aucun praticien digne de ce nom n’oblige un patient à prendre un médicament qui lui pourrit la vie. (Les médicaments indispensables, par définition, ne pourrissent pas la vie, ils la rendent meilleure.)

 

Si les praticiens englués dans tous les gestes systématiques inutiles décidaient de changer d’attitude, et de caler leurs consultations sur les besoins des patientes et non sur des rituels destinés essentiellement à se rassurer, ils débloqueraient beaucoup de temps pour… entendre les questions, proposer des solutions – bref, pour échanger avec les femmes.

 

C’est cela, seulement, qui leur permettra de regagner la confiance perdue. Car la majorité des patients peuvent parfaitement comprendre qu’un médecin n’ait pas toutes les réponses. Mais il ne peuvent plus considérer comme compétents des "professionnels" qui traitent par le mépris leurs questions et leurs craintes légitimes.

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Published by VIOLENCES A L'HOPITAL - dans LES PILULES DU MALHEUR
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