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29 novembre 2012 4 29 /11 /novembre /2012 16:06

bilan 2011

Plus de deux millions d'euros de fraudes à la sécu - Tous droits réservés. Copie interdite.
Plus de deux millions d'euros de fraudes à la sécu ()

Plus de deux millions d'euros de fraudes à la sécu  

La CPAM 31 pointe des fraudes à la sécu supérieures à 2 millions d'euros en 2011. Une hausse marquée qui s'explique aussi par l'efficacité accrue des contrôles.

Le trou de la sécu est bien réel mais la fraude aux dépenses de santé contribue à creuser encore quelques mètres de profondeur : «La fraude peut mettre en péril le système de santé», s'inquiète même Jacques Bez, médecin-conseil chef de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Garonne. Isabelle Durand, directrice-adjointe de l'organisme qui présentait hier, avec ses collaborateurs, un bilan précis de la lutte contre la fraude dans le département, ont insisté à la fois sur les chiffres mais aussi sur leur interprétation.

D'abord, la fraude (visible) à la sécu est en forte hausse : 2 067 446 € de préjudice dûment constaté en 2 011 contre 1 346 295 € en 2010. Plus de 53 % tout de même ! «Elle reste cependant marginale au regard des 3 milliards d'euros annuel de prestations versés par la CPAM de la Haute-Garonne», commente-t-on au sein de l'organisme. Si le phénomène se traduit par une «multiplicité de petites fautes individuelles», on notera toutefois que les professionnels de santé sont à l'origine des trois quarts des deux millions perdus (lire ci-contre).

Côté poursuites, pas question de laisser courir pour les responsables de la CPAM : «Les comportements abusifs et frauduleux, si minoritaires soient-ils, font l'objet de procédures de sanctions efficaces et proportionnées». Parmi les actions engagées en 2011, la demande de pénalités financières (la plus importante de 6 000 €), des plaintes au Conseil régional de l'ordre, voire des procédures pénales à l'encontre des assurés ou des professionnels de santé, comme celle concernant 22 infirmiers du département.

Des outils renforcés

Enfin, la hausse constatée doit être mise en perspective avec «l'efficacité accrue de la lutte anti-fraude». En clair, la CPAM cherche mieux… et trouve donc davantage : «Détection, investigation, action». L'organisme dispose de nouveaux outils juridiques et de moyens techniques renforcés, notamment depuis la création en mars 2010 des Comités opérationnels départementaux anti-fraude (Codaf) qui regroupent les services de l'État et les organismes locaux de protection sociale. Les échanges entre services permettent de croiser les infos. Et sans doute aussi de pratiquer un meilleur ciblage des contrôles, même si le plus difficile reste «d'apporter la preuve de l'intention de contourner la réglementation». Même si elle est revendiquée, la répression ne saurait suffire. Et la bataille contre la fraude est menée en amont par la CPAM engagée dans de nombreuses actions de prévention pour «favoriser les bonnes pratiques». Mieux vaut prévenir que guérir, un cas d'école pour la sécu.


64 médecins consultés en 6 mois

En terme de montants détournés, il n'y a pas photo : les professionnels de santé mènent largement la danse, ce qui ne signifie pas qu'ils soient plus nombreux à frauder (334 épinglés a posteriori en 2 011) que les assurés et les employeurs… mais ils coûtent en revanche beaucoup plus cher compte tenu des montants cumulatifs frauduleux estimés : 202 050 € par exemple pour un forfait technique supérieur au montant réglementaire dans le secteur de l'imagerie médicale. Côté usagers, la CPAM cite le cas spectaculaire d'un assuré réalisant un trafic de médicaments (préjudice sécu évalué à 36 416 euros) basé sur un nomadisme médical azimuté : 64 médecins différents consultés en six mois !


le chiffre

Le chiffre : 2 067 446

de préjudice > en 2 011. C'est le montant précis en millions d'euros des fraudes constatées par la CPAM de la Haute-Garonne


Le détail des fraudes

CONTRÔLE PROFESSIONNELS DE SANTÉ : 1 608 453 euros

-Non respect des règles de tarification et de facturation : 217 607 €

-Facturations fictives, multiples, frauduleuses : 47 274 €

-Fraude à la nomenclature : 1 608 453 €

CONTRÔLE ASSURÉS ET EMPLOYEURS : 458 993 euros

-Prestations en espèces aux assurés : 109 615 €. Falsification, contrefaçon, ou fausses pièces justificatives sur les droits et montants, cumul indemnités journalières et autres revenus, vole de documents à un professionnel de santé.

-Prestations en nature aux assurés : 171 602 €. Usage frauduleux de la carte vitale, usurpation des droits au 100 %…

-Prestations aux employeurs : 177 776 €. Entreprise sans activité réelle…

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Published by VIOLENCES A L'HOPITAL - dans DERIVE DE LA MEDECINE
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