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13 septembre 2012 4 13 /09 /septembre /2012 12:09

La psychiatrie devenant une spécialité faisant un usage intensif des médicaments, l’industrie pharmaceutique fut prompte à voir l’avantage qu’elle aurait à conclure une alliance avec la profession.

Les laboratoires commencèrent à prodiguer attentions et largesses aux psychiatres, tant individuellement que collectivement. Ils couvrirent les praticiens de cadeaux et d’échantillons gratuits, les recrutèrent comme consultants et porte-parole, les invitèrent au restaurant, financèrent leur participation à des congrès et leur fournirent du matériel «pédagogique».

Quand le Minnesota et le Vermont appliquèrent les Sunshine laws [lois relatives à la transparence des documents administratifs], qui obligeaient les labos à signaler les sommes qu’ils versaient aux médecins, on s’aperçut que les psychiatres percevaient plus d’argent que les autres spécialistes. L’industrie pharmaceutique sponsorise également les congrès de l’APA et autres rencontres professionnelles. Environ un cinquième du financement de l’APA provient aujourd’hui des laboratoires.

Ces derniers sont particulièrement soucieux de s’attirer les faveurs des psychiatres enseignant dans les grands centres universitaires. Appelés «leaders d’opinion clés» (KOL) par l’industrie, il s’agit de personnes qui, à travers leurs écrits et leur enseignement, pèseront sur la manière dont les maladies mentales seront diagnostiquées et traitées.

Ces « leaders » publient aussi l’essentiel des recherches cliniques sur les médicaments et décident en grande partie du contenu du DSM. En un sens, ils constituent la meilleure force de vente dont puisse disposer l’industrie, et valent qu’on ne lésine pas à leur égard. Sur les 170 contributeurs de la version actuelle du DSM, presque tous peuvent être décrits comme des KOL; 95 d’entre eux entretenaient des liens financiers avec des labos, notamment tous les contributeurs des sections consacrées aux troubles de l’humeur et à la schizophrénie.

L’industrie pharmaceutique soutient bien d’autres spécialistes et associations professionnelles, mais Carlat demande pourquoi «les psychiatres arrivent systématiquement en tête des spécialités quand il s’agit de soutirer de l’argent aux labos». Sa réponse: «Nos diagnostics sont subjectifs et extensibles, et nous avons peu de motifs rationnels de choisir un traitement plutôt qu’un autre.»

À la différence des maladies relevant de la plupart des autres branches de la médecine, il n’existe pas de signes objectifs ou de tests permettant de reconnaître telle ou telle pathologie mentale – ni données de laboratoire, ni imagerie par résonance magnétique – et les limites entre le normal et l’anormal sont souvent floues. Cela permet l’extension des frontières des diagnostics, voire la création de nouvelles pathologies selon des modalités qui seraient impossibles, disons, dans un domaine comme la cardiologie. Et les labos ont tout intérêt à inciter les psychiatres à agir précisément de cette façon. (…)

Le travail du psychiatre

Comme la plupart des autres psychiatres, Carlat traite ses patients uniquement avec des médicaments, non au moyen de la thérapie par la parole, et il confie très franchement les avantages que cela présente. S’il voit trois patients par heure pour de la psychopharmacologie, a-t-il calculé, il obtient des assureurs environ 180 dollars de l’heure. En comparaison, la «thérapie par la parole» l’obligerait à ne recevoir qu’un seul patient par heure, ce pour quoi les assureurs lui verseraient moins de 100 dollars(12).

Carlat ne pense pas que la psychopharmacologie soit particulièrement compliquée, et encore moins exacte, bien que l’opinion soit incitée à le croire:

«Les patients considèrent souvent les psychiatres comme des experts en neurotransmetteurs, qui peuvent choisir précisément la bonne prescription pour le déséquilibre chimique en jeu, quel qu’il soit. Cette trop bonne opinion de nos capacités a été encouragée par les labos, par nous autres psychiatres, et par l’espoir de guérison bien compréhensible des malades.»

Son travail consiste à poser aux patients une série de questions sur leurs symptômes pour voir s’ils correspondent à l’un ou l’autre des troubles répertoriés dans le DSM. Cet exercice, écrit-il, donne «l’illusion que nous comprenons nos malades alors que nous nous bornons à leur accoler des étiquettes(13)».

Souvent, les patients satisfont aux critères pour plus d’un diagnostic, parce que les symptômes se recouvrent partiellement. Par exemple, la difficulté de concentration est un critère pour plusieurs troubles. L’un des clients de Carlat s’est retrouvé avec sept diagnostics différents.

«Nous ciblons des symptômes spécifiques avec les traitements, et ajoutons par-dessus d’autres médicaments pour les effets secondaires.» Un patient type, dit-il, pourra prendre du Seropram pour la dépression, du Lexomil pour les crises d’angoisse, du Stilnox pour l’insomnie, du Modiodal pour la fatigue (effet secondaire du Seropram) et du Viagra pour l’impuissance (autre effet secondaire du Seropram).

Quant aux prescriptions elles-mêmes, Carlat écrit qu’«il n’existe qu’une poignée de catégories génériques de psychotropes», à l’intérieur desquelles les médicaments ne sont pas très différents les uns des autres. Il ne croit pas qu’il y ait vraiment matière à choisir entre eux:

«Nos décisions de prescription sont remarquablement subjectives, voire aléatoires. Votre psy sera peut-être d’humeur à vous prescrire du Seroplex ce matin, parce qu’une accorte visiteuse médicale du labo fabriquant le Seroplex viendra de sortir de son cabinet».

Et de conclure:

« Telle est la psychopharmacologie moderne. Uniquement guidés par les symptômes, nous essayons différents médicaments, sans réelle compréhension de ce que nous tentons de guérir, ni de la façon dont les substances fonctionnent. Je m’étonne en permanence que nous soyons aussi efficaces avec un si grand nombre de patients. »

Si Carlat pense que les psychotropes sont parfois efficaces, il se fonde pour le dire sur le seul apport de témoignages. Ce qu’il désapprouve, c’est leur sur-utilisation et la «frénésie de diagnostics psychiatriques» dont il parle. Pour reprendre ses termes, «si vous demandez à n’importe quel psychiatre clinicien, moi y compris, si les antidépresseurs sont efficaces chez ses patients, vous entendrez un “oui” dépourvu d’ambiguïté. Nous voyons tout le temps des gens aller mieux».

Mais il poursuit en faisant l’hypothèse, comme Irving Kirsch, qu’ils réagissent à l’activation d’un effet placebo. Si les psychotropes n’ont pas toutes les vertus qu’on leur prête – et les données disponibles confirment qu’on peut en douter –, qu’en est-il des diagnostics eux-mêmes? Alors qu’ils sont toujours plus nombreux à chaque nouvelle édition du DSM, que pouvons-nous en tirer?

Extension du domaine des troubles mentaux

En 1999, l’APA commença à travailler à la cinquième révision du DSM, dont la parution est prévue pour 2013. Le comité de rédaction (qui compte maintenant vingt-sept membres) est dirigé par David Kupfer, professeur de psychiatrie à l’université de Pittsburg, assisté de Darrel Regier de l’APA.

Comme pour les éditions antérieures, le comité est conseillé par de nombreux groupes de travail, qui comptent actuellement quelque 140 membres, et correspondent aux principales catégories de diagnostics. Les délibérations et propositions en cours ont d’ores et déjà été largement dévoilées sur le site Web de l’APA et dans les médias, et il apparaît que la constellation des troubles mentaux, déjà très vaste, va encore s’étendre.

En particulier, les limites des diagnostics seront élargies pour inclure les signes avant-coureurs de troubles, tel le «syndrome de risque de psychose» et le «léger déficit cognitif», annonçant peut-être une maladie d’Alzheimer . Le terme «spectre» est utilisé pour dilater les catégories, par exemple : « spectre des désordres obsessionnels-compulsifs», «troubles du spectre schizophrénique» et «troubles du spectre autistique».

Et l’on voit apparaître des propositions pour des entrées entièrement nouvelles, telles que «trouble d’hypersexualité», «syndrome des jambes sans repos», «boulimie compulsive(15)» .

Même Allen Frances, qui présida le comité de rédaction du DSM-IV, porte un regard très critique sur la multiplication des diagnostics dans le DSM-5. Dans le numéro du 26 juin 2009 du «Psychiatric Times», il écrivait que l’ouvrage serait «une aubaine pour l’industrie pharmaceutique, mais à un coût très élevé pour les nouveaux patients “faux positifs” qui se trouveront pris dans le filet extrêmement large» de ce nouveau manuel.

Marcia Angell

Médecin, Marcia Angell a fait carrière au célèbre "New England Journal of Medicine", dont elle a quitté la rédaction en chef en 2000. Elle a écrit plusieurs livres sur le système médical américain. L’un d’eux a été traduit en français par le Pr Philippe Even: "La Vérité sur les compagnies pharmaceutiques et comment les contrecarrer" (Éditions Le Mieux-Être, 2005).

Article paru dans la «New York Review of Books»
(23 juin, 14 juillet et 18 août 2011)
traduction de Philippe Babo.

Notes

1| En France le chiffre était de 5% en 2003.

2| En France, aucun des dix médicaments les plus vendus (en valeur) n’est un psychotrope. Cependant, ils se situent au deuxième rang derrière les antalgiques pour le nombre d’unités vendues (rapport parlementaire  sur « le bon usage  des médicaments psychotropes »,  juin 2006).

3| Les effets de la chlorpromazine, en particulier sur les psychoses aiguës et chroniques, ont été découverts en France en 1952 dans le service du professeur Jean Delay, à l’hôpital Sainte-Anne (Paris). Pierre Deniker, assistant du professeur Delay, a joué un  rôle majeur dans  cette découverte.

4| C’est le cas aussi en France, mais l’Agence française de sécurité sanitaire des produits  de santé (Afssaps) ne délivre que 20 % environ des AMM.  Les 80 % restants sont délivrées par l’Agence européenne du médicament (EMA),  à Londres. Laquelle  se fie largement aux autorisations données par la FDA américaine.

5| En France, un psychiatre ou un psychothérapeute consacre typiquement une demi-heure à trois quarts d’heure à un patient. La « thérapie par la parole » est en grande partie assurée par des professionnels non médecins et dont les actes ne sont pas remboursés par  la Sécurité sociale  et les mutuelles.

6| Aux États-Unis, les assureurs remboursent au vu du diagnostic indiqué par le médecin, alors qu’en France  le médecin n’indique pas son diagnostic,  le remboursement  se faisant « à l’acte ».

7| À propos du syndrome des jambes sans repos, Wikipédia, dont nombre d’articles sont manipulés  par l’industrie pharmaceutique, écrit que cette « maladie […] touche environ 8,5 % de la population française ».

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Published by VIOLENCES A L'HOPITAL - dans LES PILULES DU MALHEUR
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