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5 avril 2013 5 05 /04 /avril /2013 19:14

Est-ce à dire qu’un médecin doit au nom de la science toujours refuser de prescrire des statines, une vaccination contre les papillomavirus, une mammographie de dépistage, les demandes de bilan des personnes âgées qui sont affectées par des pertes de mémoire qui sont gênantes et parfois dangereuses dans la vie quotidienne ?

La réponse est non car un médecin est presque toujours dans l’incertitude sur l’utilité ou non pour un malade donné de ces prescriptions. Lorsqu’un médecin ignore l’utilité d’une décision, c'est-à-dire la probabilité d’un bénéfice pour sa santé qu’une personne peut retirer d’un acte diagnostique ou thérapeutique, son rôle est de l’informer, de l’éclairer sur les risques et les bénéfices de cet acte. La décision d’agir ou non appartient à cette personne.

Les prescriptions diagnostiques ou thérapeutiques doivent, en effet, satisfaire à trois critères : l’efficacité, la légitimité, l’utilité.

L’efficacité. Un professionnel ne doit pas prescrire une thérapeutique dont l’efficacité n’a pas été démontrée. L’efficacité est une donnée statistique qui concerne une population .Elle signifie qu’une prescription améliore, de manière significative au plan statistique, la santé de la population chez laquelle elle est accomplie par rapport à une population comparable chez laquelle cette prescription n’est pas faite, mais elle ne signifie pas que l’état de santé de toutes les personnes de cette population est amendé.

La légitimité. L’efficacité ne concerne pas toutes les formes d’une maladie ou d’atteinte à la santé mais exclusivement celles ou la prescription a été validée par des études expérimentales et qui, pour être identifiées, exigent un entretien prolongé avec le patient suivi d’un examen clinique attentif. Les indications légitimes d’un acte médical, sont les seules d’un point de vue scientifique et moral qui soient respectables.

L’utilité individuelle. Tous les patients ne bénéficieront pas des actes médicaux efficaces et légitimes qui pourraient leur être proposés. Le pourcentage de ceux dont l’état de santé sera amélioré est souvent très faible, parfois inférieur à celui de ceux qui subiront des effets indésirables. Les médecins disposent d’informations cliniques notamment l’âge et l’état de santé global : robuste ou fragilisé par la coexistence de plusieurs pathologies, qui peuvent réduire la part d’incertitude, mais lorsqu’un doute, d’une plus ou moins grande force, persiste sur le bien fondé d’un acte diagnostique ou thérapeutique, dont nul ne peut, pour un malade donné, prévoir avec certitude qu’il améliorera ou non son état de santé, les professionnels des soins ne peuvent prescrire cet acte, qu’après avoir pris le temps d’informer le plus complètement possible le patient sur les bénéfices et les risques d’une éventuelle prescription et recueilli sa décision d’accepter ou non sa réalisation.

Reprenons les exemples précédemment cités à la lumière de ces critères

Les cardiologues, leaders d’opinion, sous l’influence des industriels avec lesquels ils ont souvent des liens financiers encouragent depuis 20 ans les prescriptions de statines. Dans le monde, de nombreux médecins et des chercheurs estiment que l’utilité de ces médicaments est nulle ou surestimée. En France, Michel de Lorgeril ne leur connait pas d’indication (2). Philippe Even, dans un ouvrage récent, estime que leur utilité est surévaluée et précise les situations cliniques dans lesquelles, au bénéfice du doute, il prescrirait une statine. Ces indications, avec des limites raisonnables, sont proches de celles validées par la communauté scientifique. L’intérêt de ce livre est dans une brillante démonstration de deux vérités. La première est que l’utilité de ces médicaments est très faible. Pour éviter après un traitement de cinq années un décès d’origine cardiaque, il sera nécessaire de traiter au minimum 500 malades (3). La seconde depuis des années mise en évidence par Michel de Lorgeril est que des conseils médicaux concernant : la nutrition, l’exercice physique et l’arrêt du tabac, ont démontré, s’ils sont suivis, une efficacité et une utilité très supérieure à celle des statines.

Lorsqu’une adolescente demande à être vaccinée contre l’infection par les papillomavirus, il est raisonnable de lui expliquer : que ce vaccin a été mis sur le marché pour des raisons commerciales et financières avec la complicité des organismes de contrôle qui n’ont pas exigé des industriels les critères démontrant son efficacité pour prévenir l’apparition d’un cancer ; que les médecins ignorent son utilité et connaissent mal ses risques qui sont probablement limités. A cette jeune fille une attitude raisonnable est de lui conseiller dès l’âge de 25 ans la réalisation d’un frottis cervico utérin qui sera répété régulièrement qu’elle soit vaccinée ou non et de lui déconseiller cette vaccination après avoir pris le temps nécessaire pour l’informer le plus exactement possible de nos connaissances sur ses bénéfices et ses risques. Mais si, passant outre cet avis, elle demande après réflexion une ordonnance de ce vaccin, accéder à cette demande est une attitude cohérente. Parce que si l’utilité de ce vaccin pour prévenir un cancer est inconnue, ses capacités immunogènes vis-à-vis de certains papillomavirus sont démontrées, il pourrait donc être efficace. Le doute sur l’absence d’efficacité fondé par ces données biologiques justifie d’accéder à la demande de cette jeune fille.

Je ne conseillerai pas à une personne âgée sans trouble grave de la mémoire une consultation qui conduirait à un examen radiologique démontrant une atteinte neurologique annonçant, parfois de façon erronée, la réalité de la maladie d’Alzheimer, générant pour elle comme pour son entourage, une angoisse qui précédera de plusieurs années la survenue de troubles cliniques invalidants. Je ne lui prescrirai pas des médicaments inefficaces coûteux et non sans risque.

Je n’inviterai pas les femmes qui sont à bas risque de cancer du sein à participer au dépistage organisé en raison d’un rapport bénéfices/risques défavorable de la mammographie mais je ne refuserai pas leur demande si elle persiste après une information claire et chiffrée sur ce rapport.

 

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Published by VIOLENCES A L'HOPITAL - dans DERIVE DE LA MEDECINE
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