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15 mai 2013 3 15 /05 /mai /2013 10:47

Symptômes moteurs et symptômes liés à la perception

Le tableau 1 dresse une liste de symptômes moteurs et symptômes perceptuels qui sont caractéristiques du sevrage aux benzodiazépines. Ces symptômes disparaissent en général après la phase aiguë du sevrage, mais peuvent parfois durer plus longtemps.

 1. Acouphènes

Les acouphènes peuvent résulter, à l’origine, d’une hypersensibilité sensorielle générale constatée tôt dans le sevrage, mais ils peuvent persister après la disparition des autres symptômes. Busto et al. (43) décrivent deux cas d’acouphènes persistant 6 et 12 mois après le sevrage aux benzodiazépines, et ils évoquent le cas d’un patient qui n’a pas réussi à se sevrer en raison de la persistance d’acouphènes sévères lors de chaque tentative. 

Ashton (1) signale quatre cas d’acouphènes unilatéraux ou bilatéraux apparaissant pour la première fois durant le sevrage aux benzodiazépines et persistant pendant plusieurs années. Trois de ces patients avaient de défauts acoustiques bilatéraux et symétriques, ce qui peut avoir causé ou aggravé leurs acouphènes. D’autres études de cas ont émergé, de façon sporadique, dans la littérature. Les acouphènes, qui sont généralement vécus comme localisés à un endroit précis, peuvent atteindre des niveaux presque intolérables. Un patient a décrit ses acouphènes comme une « aiguille de son » transperçant profondément sa tête.

2. Paraesthésies

Les fourmillements et engourdissements aux extrémités, au niveau du cuir chevelu ou du visage sont des symptômes communs au sevrage aux benzodiazépines, aux états d’anxiété et peuvent être associés à la spasmophilie. Ils peuvent être prolongés par une sensation persistante de piqûre d’aiguille (« pins and needles ») ou par une douleur sévère de type brûlure, sans cause neurologique avérée (5). Deux cas de ce type ont été décrits par Ashton (1)..

D’autres perturbations de la perception, notamment des sensations de mouvement, de vibration intérieure, et des impressions épidermiques anormales peuvent persister sans que soit détectée une quelconque psychopathologie.

3. Les symptômes moteurs :

L’accroissement de la tension musculaire, l’hyperréflexie, les tremblements, fasciculations et spasmes musculaires sont courants dans les premiers temps du sevrage. Ces symptômes peuvent être interprétés comme un effet rebond des propriétés myorelaxantes des benzodiazépines. Toutefois, un certain nombre de ces symptômes peuvent perdurer des mois ou des années, ainsi la tension, la faiblesse, les crampes musculaires, les frissons, les crises de tremblement, les spasmes musculaires et le blépharospasme (1,6). De même que pour les perturbations sensorielles, les symptômes moteurs prolongés ne sont pas nécessairement associés à de hauts niveaux d’anxiété ou à d’autres troubles de l’humeur.

4. Les symptômes gastro-intestinaux

Les symptômes gastro-intestinaux sont courants, à la fois lors de l’usage et du sevrage des benzodiazépines. Ils sont à rapprocher de la diarrhée nerveuse et du syndrome du côlon irritable, et peuvent être aggravés par l’hyperventilation (44). Ce type de symptômes est susceptible de disparaître après le sevrage mais est très courant chez les patients qui développent un syndrome prolongé de sevrage aux benzodiazépines. Les patients se plaignent de ballonnements, de douleurs abdominales, le plus souvent localisées au bas de l’abdomen, d’alternance de diarrhée et de constipation. Les symptômes semblent être aggravés par certains aliments, et les patients peuvent être convaincus qu’ils ont des allergies alimentaires ou souffrent de candidose intestinale, en dépit des résultats négatifs de leurs examens sanguins. Cependant, les phénomènes d’intolérance alimentaire et les réactions pseudo allergiques sont fréquents chez les spasmophiles, et peuvent être liés à la libération d’histamine (44).

La cause de ces symptômes lors du sevrage n’est pas clairement établie mais l’effet du sevrage aux benzodiazépines sur le fonctionnement gastro-intestinal et sur les réactions immunitaires mérite un examen attentif.

III. Les mécanismes pharmacologiques de la tolérance et des symptômes de sevrage

Les mécanismes pharmacologiques qui sous-tendent la tolérance et le sevrage sont encore mal compris. Le mode d’action des benzodiazépines est d’accroître l’activité du neurotransmetteur inhibiteur GABA (acide gamma-aminobutyrique) dans le système nerveux central, en interagissant avec les sites de récepteurs spécifiques situés sur le récepteur post-synaptique GABAa.

Toutefois, la découverte de l’existence de plusieurs types de récepteurs GABA a montré que les changements induits au niveau des récepteurs par l’administration chronique de benzodiazépines pouvaient être encore plus compliqués. Par exemple, un récepteur GABAa peut comprendre au moins 18 sous-unités (par exemple l’alpha1-6, le beta1-3 ou le gamma1-3) (45). La distribution dans le cerveau des différentes combinaisons de récepteurs, ainsi que leur affinité avec les agents qui exercent une action sur elles n’est pas la même (7). D’après des expériences d’extractions de gènes menées sur les souris, il semblerait aujourd’hui que les combinaisons contenant le sous-type alpha2 relayeraient les effets anxiolytiques des benzodiazépines ; que les combinaisons comprenant le sous-type alpha2 relayeraient les effets sédatifs et amnésiques, et que les combinaisons comprenant le sous-type alpha2 entre autres sous-types, relayeraient les effets anti-convulsivants (45). Une étude récente des mécanismes probables de la tolérance aux benzodiazépines (7) suggère que l’administration chronique de benzodiazépines provoque une série de réactions dans lesquelles le dédoublement du lien entre le GABAa et les sites de récepteurs aux benzodiazépines conduit à la dégradation spécifique de certaines unités des récepteurs GABAa. Celles-ci sont alors assimilées au neurone et transmettent à leur tour un signal pour que change la réponse génétique, ce qui engendre une adaptation homéostatique de long terme à la présence chronique des benzodiazépines. Il est possible que cet enchaînement se fasse en un temps qui varie suivant le sous-type de récepteur et ou la région du cerveau concernée, ce qui peut expliquer que la tolérance aux différents effets des benzodiazépines ne se développe pas au même rythme. Dans ce modèle, une fois que la tolérance s’est développée, le sevrage mettrait à nu toutes les altérations induites par les benzodiazépines au niveau des récepteurs GABA, qui ne sont plus neutralisés par la présence du traitement. La conséquence en serait une sous- activité des nombreux domaines où le fonctionnement du système nerveux central est normalement modulé par les mécanismes GABA-ergiques. Dans la mesure où le GABA est un inhibiteur universel d’activité neuronale et qu’il réduit la libération d’un grand nombre de neurotransmetteurs excitateurs (acétylcholine, noradrénaline, dopamine, sérotonine, glutamate) (46), cela conduirait à une poussée de l’activité nerveuse excitatrice. Il a été rapporté une libération accrue de dopamine, de noradrénaline et de sérotonine dans certaines régions du cerveau chez le rat durant le sevrage aux benzodiazépines, mené après une administration chronique. (47, 48). Cette libération de neurotransmetteurs excitateurs, conjuguée à un accroissement, en aval, de la sensibilité des récepteurs excitateurs, peut rendre compte de nombreux symptômes de sevrage aux benzodiazépines. Le réajustement des récepteurs GABA, modifiés lors du développement de la tolérance, peut se produire de façon lente après le sevrage, et à des rythmes variés (7), ce qui explique probablement que les symptômes de sevrage ne se déclarent pas au même moment et qu’ils ne soient pas de même durée selon chez tous les individus (1,18), ainsi que le fait que le syndrome de sevrage aux benzodiazépines puisse être parfois prolongé (1,2). Ainsi, le caractère durable des perturbations perceptuelles et musculaires décrites ci-dessus suggère que les benzodiazépines peuvent causer une hyperexcitabilité de long terme du système nerveux somatique.

Les résultats obtenus avec le flumazénil, un antagoniste compétitif des récepteurs aux benzodiazepines, démontrent que les transformations des récepteurs GABA sont impliquées dans la tolérance aux benzodiazépines et dans le sevrage aux benzodiazépines, y compris dans les symptômes prolongés. Bien que de faible envergure, deux études cliniques contre placebo ont prouvé que le flumazénil peut inverser ou atténuer les symptômes persistant après le sevrage aux benzodiazépines (6, 49). Lader et Morton (6) ont souligné qu’une administration intraveineuse de flumazénil soulageait rapidement les symptômes prolongés de sevrage persistant entre 5 et 42 mois après le sevrage aux benzodiazépines (y compris la tension musculaire, les paresthésies, la faiblesse musculaire, les crampes ou spasmes musculaires, les frissons et tremblements), alors que l’administration de saline n’apportait aucun soulagement.  L’amélioration des symptômes pouvait varier de 27 à 82%. L’anxiété, la dépression et les difficultés de concentration étaient également soulagées mais ceci pouvait être une conséquence de l’amélioration somatique.  Naturellement, le flumazénil peut provoquer des réactions de sevrage chez des patients sous traitement chronique de benzodiazépines (50-53), mais certaines études rapportent également qu’il peut réduire certains symptômes durant le sevrage chez des patients tolérants aux benzodiazépines (54-56). Nutt (5) examine les mécanismes probables de ces effets, par exemple le réajustement des récepteurs aux benzodiazépines.

 

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Published by VIOLENCES A L'HOPITAL - dans LES PILULES DU MALHEUR
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