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24 mai 2013 5 24 /05 /mai /2013 12:32

 mai 2013

Indiqué en dermatologie, notamment dans la prise en charge du psoriasis, l'acitétrine peut être à l’origine de malformations fœtales, pendant et même bien après l’arrêt du traitement, met en garde la revue Prescrire dans son dernier numéro du mois de mai.

Acitrétine et risque de malformations foetales

L'acitrétine peut provoquer des malformations foetales, même bien après l'arrêt du traitement.

Autorisé pour le traitement de certaines formes sévères de psoriasis et autres problèmes dermatologiques, l’acitrétine (Soriatane®), un dérivé synthétique de la vitamine A, expose à un risque élevé de malformations chez les enfants conçus dans les deux ans après l’arrêt du traitement. Cet effet serait majoré par la prise concomitante d’alcool.

Suite à ce constat, les conditions de prescription et de dispensation du médicament ont été renforcées dans l’Hexagone depuis fin 2012. Ces conditions sont formalisées dans un carnet qui doit être remis à la patiente, incluant des mesures de prévention de la grossesse pendant 2 ans après l’arrêt du traitement (au lieu de 3, comme le préconisent les autorités de santé américaines).

Ainsi, l’utilisation de ce médicament chez les femmes susceptibles d’être enceintes est une décision lourde de conséquences ; la revue Prescrire préconise donc de l’utiliser seulement après recours aux traitements locaux, dans les formes sévères de maladie de la peau.

Jesus Cardenas 

Source
Revue Prescrire, N° 355, mai 2013.

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23 mai 2013 4 23 /05 /mai /2013 12:58
RelaxNews le vendredi 19 octobre 2012
Antidépresseur Valdoxan de Servier : attention au risque hépatique


(AFP) - L'agence du médicament ANSM met en garde contre le risque d'atteinte hépatique potentiellement grave associé à la prise de l'antidépresseur Valdoxan (agomélatine) commercialisé par le laboratoire Servier.

"Plusieurs cas graves d'hépatoxicité ont été rapportés sous Valdoxan (agomélatine) depuis sa commercialisation en 2009, dont six cas d'insuffisance hépatique", indique l'ANSM dans une lettre envoyée aux professionnels de santé et rendue publique vendredi.
L'agence du médicament rappelle que des contrôles de la fonction hépatique doivent être effectués régulièrement chez tous les patients traités par Valdoxan et qu'ils doivent être informés sur les symptômes suggérant une atteinte hépatique.
Le Valdoxan est indiqué dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs (c'est-à-dire caractérisés) chez l'adulte.
Le risque hépatique est connu depuis son autorisation de mise sur le marché, mais des études cliniques récentes ont conduit l'agence européenne du médicament (EMA) et l'ANSM à renforcer les mises en garde et à proposer des contrôles supplémentaires de la fonction hépatique, en particulier lors d'une augmentation de la posologie.
Le Valdoxan fait déjà partie d'une liste de 30 médicaments placés "sous surveillance renforcée" l'an dernier par l'agence du médicament.
Le groupe Servier a réagi vendredi en indiquant que le renforcement des précautions d'emploi de Valdoxan avait été décidé en accord avec l'EMA "pour améliorer la sécurité des patients" et qu'il avait envoyé un courrier en ce sens aux professionnels de santé.
"La sécurité d'emploi et l'efficacité de Valdoxan ont été démontrées à court et long terme dans des essais cliniques internationaux regroupant plus de 7.000 patients déprimés", affirme le groupe pharmaceutique dans un communiqué.
La revue indépendante de pharmacologie Prescrire s'est toujours montrée très critique vis-à-vis du Valdoxan, estimant notamment en 2010 que "le rapport bénéfices-risques de l'agomélatine est défavorable dans la dépression" et que sept essais n'ont pas "montré d'efficacité clinique tangible".

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23 mai 2013 4 23 /05 /mai /2013 12:53
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21 mai 2013 2 21 /05 /mai /2013 18:18

 

  • Stéroïdes : dangereux pour la santé mentale
  • Wavebreak Media

L’utilisation de stéroïdes anabolisants semble perturber la santé mentale des sportifs plus tard dans leur vie. En effet, ils sont plus susceptibles d’être traités pour des syndromes de dépression, de troubles du comportement, ou de la concentration.

Des chercheurs de l’Université de Göteborg en Suède ont étudié les effets médicaux de la prise de stéroïdes sur des athlètes suédois.
700 anciens lutteurs, haltérophiles, sportifs de haut niveau entre 1969 et 1970, dont 20% ont admis avoir utilisé des stéroïdes pendant leurs années de pratique, ont été suivis par les chercheurs suédois.
Stéroïdes et dépression
La conclusion de l’enquête révèle que les sportifs ayant consommé des anabolisants il y a 30 ans ont aujourd’hui une santé mentale perturbée. En effet, ils sont le plus souvent traités contre la dépression, les troubles du comportement et de la concentration. Ils deviennent aussi des consommateurs excessifs de drogues et d’alcool.
L’auteur principal de l’étude, le docteur Fahlke affirme aussi que les troubles psychiatriques même faibles peuvent pousser à l’utilisation de stéroïdes. Un cercle vicieux et dangereux, donc, car anabolisants et autres médicaments peuvent à leur tour accélérer l’apparition de problèmes mentaux.
Les chercheurs qui ont dévoilé cette mécanique risquée suggèrent une lutte anti-dopage dans le sport de haut niveau et hors le milieu sportif de compétition.

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20 mai 2013 1 20 /05 /mai /2013 12:41

AVEC «BOOKS». Après avoir lu cet article, vous ne regarderez plus jamais un antidépresseur de la même façon. 

 

 (Sipa)

(Sipa)

Le nombre de personnes traitées pour dépression a triplé au cours des dix années [ayant suivi la mise sur le marché du Prozac, en 1987], et environ 10 % des Américains âgés de plus de 6 ans prennent actuellement des antidépresseurs(1).

La hausse des prescriptions de médicaments soignant les psychoses est encore plus spectaculaire. La nouvelle génération de neuroleptiques tels que le Risperdal, le Zyprexa et le Xeroquel a remplacé les anti-cholestérol en tête des ventes de produits pharmaceutiques aux États-Unis (2).

Que se passe-t-il? La prévalence des maladies mentales est-elle si élevée, et continue-t-elle d’augmenter? Ou bien savons-nous mieux reconnaître et diagnostiquer des troubles qui ont toujours existé? Ne sommes-nous pas simplement en train d’étendre les critères de diagnostic des maladies mentales de telle sorte que presque tout le monde en ait une? Et qu’en est-il des médicaments aujourd’hui à la base des traitements? Sont-ils efficaces?

Telles sont les questions, entre autres, que posent les auteurs de trois livres au propos fracassant : « Antidépresseurs. Le grand mensonge », « Anatomy of an Epidemic » et « Unhinged ». Trois auteurs au parcours différent : Irving Kirsch est psychologue à l’université de Hull, en Grande-Bretagne ; Robert Whitaker est journaliste, précédemment auteur d’une histoire du traitement des maladies mentales; Daniel Carlat est psychiatre dans une banlieue de Boston et tient un blog sur son métier. (…) Tous trois sont remarquablement d’accord sur quelques sujets importants et leurs thèses sont solidement étayées.

La valse des tranquillisants

D’abord, aucun d’eux ne souscrit à la théorie très répandue selon laquelle la maladie mentale naît d’un déséquilibre chimique dans le cerveau. Comme le raconte Whitaker, cette thèse est apparue peu après l’introduction des psychotropes dans les années 1950.

Le premier fut la chlorpromazine, lancée en 1954 comme un «tranquillisant majeur» et bientôt amplement utilisée dans les hôpitaux psychiatriques pour calmer les patients psychotiques, notamment les personnes atteintes de schizophrénie(6). La chlorpromazine fut suivie l’année suivante par le méprobamate, présenté comme un «tranquillisant mineur» pour traiter l’anxiété des malades en consultations externes. Et, en 1957, l’iproniazide arriva sur le marché comme «stimulant psychique» pour soigner la dépression.

Ainsi, en l’espace de trois petites années, des médicaments étaient devenus disponibles pour traiter les trois principales catégories de troubles psychiques tels qu’on les définissait à l’époque – psychose, anxiété et dépression. La psychiatrie s’en trouva totalement transformée. Ces produits n’avaient pourtant pas été mis au point à l’origine pour traiter les maladies mentales. Ils dérivaient de molécules conçues pour soigner des infections, dont on avait découvert seulement à la suite d’heureux hasards qu’elles modifiaient les états psychiques.

Une logique particulière

Au début, personne n’avait la moindre idée de la façon dont elles agissaient. On constatait simplement qu’elles atténuaient les symptômes. Au cours de la décennie suivante, les chercheurs découvrirent que ces médicaments, et les psychotropes qui leur ont rapidement succédé, affectent le taux de certaines substances chimiques dans le cerveau.

Avec la découverte que les psychotropes influaient sur le taux des neurotransmetteurs, on a vu surgir cette théorie : les maladies mentales sont provoquées par une anomalie dans la concentration de ces substances chimiques à l’intérieur du cerveau – anomalie qui est précisément corrigée par le médicament approprié.

Ainsi, puisque la chlorpromazine s’avérait diminuer le niveau de dopamine dans le cerveau, on en a conclu que les psychoses telles que la schizophrénie sont causées par un excès de dopamine. Ou plus tard, parce que certains antidépresseurs font augmenter le taux d’un autre neurotransmetteur, la sérotonine, on postula que la dépression est due à un déficit de sérotonine.

Ainsi, au lieu de mettre au point un médicament pour traiter une anomalie, on a postulé une anomalie correspondant à un médicament. C’était un grand bond en matière de logique, comme le soulignent les trois auteurs. Il est parfaitement possible que des médicaments agissant sur le taux de neurotransmetteurs puissent soulager des symptômes, même si les neurotransmetteurs en question n’ont rien à voir au départ avec la maladie.

Comme l’écrit Carlat, «en suivant ce raisonnement, on pourrait dire que la cause de toutes les affections douloureuses est une carence en opiacés, puisque les narcotiques prescrits contre la douleur activent les récepteurs opioïdes dans le cerveau». On pourrait aussi expliquer que la fièvre est due à un manque d’aspirine…

Effet(s) placebo(s)

Les médicaments sont-ils efficaces ? Toute théorie mise à part, c’est la question qui importe. Dans son livre concis et tout à fait captivant, Kirsch décrit les recherches qu’il a menées pendant quinze ans pour répondre à cette interrogation à propos des antidépresseurs.

Quand il a commencé ses travaux en 1995, il s’est principalement intéressé aux effets des placebos. Pour les étudier, il a passé en revue avec un collègue trente-huit essais cliniques publiés qui comparaient divers traitements avec des substances neutres, ou confrontaient psychothérapie et absence de soins. La plupart des expériences de ce type durent de six à huit semaines, pendant lesquelles l’état des patients tend à s’améliorer quelque peu, même sans aucun traitement. Mais Kirsch a découvert que les placebos étaient trois fois plus efficaces que l’absence de traitement. Ce résultat ne l’a pas particulièrement surpris.

Il l’a été, en revanche, de constater que les antidépresseurs n’étaient que très légèrement plus performants que les substances neutres. À en juger par les échelles utilisées pour mesurer la dépression, un placebo était à 75 % aussi efficace qu’une molécule active. Kirsch a alors décidé de répéter son étude en examinant un ensemble de données plus complet et standardisé. (…)

Au total, l’auteur a pu disposer de quarante-deux essais. La plupart étaient négatifs. Surtout, les placebos étaient à 83% aussi efficaces que les médicaments, selon les critères définis par l’échelle de Hamilton (HAM-D), questionnaire mesurant la sévérité des symptômes de la dépression, très utilisé dans le milieu médical. (…) Les résultats étaient quasi identiques pour les six médicaments : tout aussi médiocres. Cependant, dans la mesure où les essais positifs avaient reçu une large publicité, alors que les expériences négatives avaient été dissimulées, l’opinion et la profession en sont venues à croire que ces produits sont extrêmement efficaces.

Kirsch a également été frappé par une autre découverte inattendue. Sa première étude et les travaux d’autres chercheurs avaient révélé que même des traitements non considérés comme des antidépresseurs – l’hormone thyroïdienne de synthèse, les opiacés, les sédatifs, les stimulants et certains remèdes à base de plantes – étaient aussi efficaces qu’eux pour atténuer les symptômes.

« Quand ils sont administrés en tant qu’antidépresseurs, écrit Kirsch, les médicaments qui font augmenter, baisser, ou n’ont pas d’effet sur la sérotonine soulagent tous de la dépression à peu près au même degré.»

L’importance des effets secondaires

Ce que tous ces produits « efficaces » avaient en commun ? Le fait de provoquer des effets secondaires dont les patients testés avaient été prévenus. Il est important que les essais cliniques, en particulier ceux concernant des troubles subjectifs comme la dépression, continuent à être menés en double aveugle. Cela empêche le cobaye et ses médecins d’imaginer des améliorations inexistantes, ce qui a plus de chances de se produire s’ils pensent que l’agent administré est une molécule active et non un placebo.

Après avoir découvert que presque tous les médicaments produisant des effets secondaires sont légèrement plus efficaces dans le traitement de la dépression qu’un placebo inerte, Kirsch a émis l’hypothèse que la présence de ces effets permet aux individus de deviner qu’un traitement actif leur est administré, ce qui les rend plus enclins à signaler une amélioration (cette hypothèse est corroborée par des entretiens avec des patients et des médecins).

Les antidépresseurs semblent plus efficaces dans le traitement des dépressions sévères que dans les autres cas, suggère-t-il, parce que les patients atteints de symptômes graves reçoivent généralement des doses plus élevées et ressentent donc davantage d’effets secondaires.

Enquêtant plus avant, Kirsch a ensuite examiné certains essais ayant employé des placebos «actifs» au lieu de placebos inertes. Le premier type de substance produisant des effets secondaires. C’est le cas de l’atropine, médicament qui bloque sélectivement l’action de certaines fibres nerveuses. Bien qu’il ne s’agisse pas d’un antidépresseur, l’atropine provoque, entre autres, un dessèchement notable de la bouche.

Lors d’essais l’utilisant, aucune différence entre l’antidépresseur et le placebo actif n’a pu être observée. Chacun ressentait des effets, et chacun signalait le même degré d’amélioration.

« Tout ceci mis bout à bout, écrit Kirsch, nous amène à la conclusion que la différence relativement faible entre médicaments et placebos pourrait ne pas correspondre du tout à un effet médicamenteux. Il s’agirait plutôt d’un effet placebo amélioré, produit par le fait que certains patients ont percé à jour le test en double aveugle, ayant fini par deviner s’ils avaient reçu un médicament ou un placebo. Si tel est le cas, il n’y a strictement aucun effet véritable lié à un antidépresseur. Plutôt que de comparer placebos et médicaments, nous avons comparé des placebos “normaux” avec des placebos “renforcés”. »

«Imaginez qu’apparaisse un virus…»

À la différence de Kirsch, qui perd rarement son calme, Whitaker est scandalisé par ce qu’il considère comme une  épidémie iatrogénique (introduite involontairement par les médecins) de dysfonctionnements du cerveau, en particulier celui engendré par l’usage massif des nouveaux antipsychotiques «atypiques» tels que le Zyprexa, qui provoque de sérieux effets secondaires.

Il invite à cette « expérience de pensée express » :

« Imaginez qu’apparaisse soudain dans notre société un virus faisant dormir les gens douze ou quatorze heures par jour. Ceux qui sont infectés se déplacent un peu plus lentement et semblent détachés émotionnellement. Beaucoup prennent énormément de poids – 10, 20, 30, voire 50 kilos. Souvent, le taux de sucre dans le sang monte en flèche, ainsi que le taux de cholestérol. Nombre d’entre eux – enfants et adolescents ne sont pas épargnés – deviennent diabétiques assez rapidement… Le gouvernement fédéral accorde des centaines de millions de dollars aux scientifiques des meilleures universités pour comprendre comment agit ce virus, et les chercheurs finissent par conclure que, s’il cause un dysfonctionnement aussi général, c’est parce qu’il bloque une multitude de récepteurs de neurotransmetteurs dans le cerveau – dopaminergiques, sérotonergiques, muscariniques, et histaminergiques. Tous ces cheminements neuronaux du cerveau sont compromis. De plus, des études d’imagerie montrent que, sur une période de plusieurs années, le virus rétrécit le cortex cérébral, et ce rétrécissement est lié à un déclin cognitif. La population terrifiée réclame un remède. Aujourd’hui, une telle maladie a dans la réalité touché des millions d’enfants et d’adultes américains. J’ai simplement décrit les effets de l’antipsychotique du laboratoire Eli Lilly le plus vendu, le Zyprexa. »

Psychiatres et labos: la sainte alliance

La psychiatrie devenant une spécialité faisant un usage intensif des médicaments, l’industrie pharmaceutique fut prompte à voir l’avantage qu’elle aurait à conclure une alliance avec la profession.

Les laboratoires commencèrent à prodiguer attentions et largesses aux psychiatres, tant individuellement que collectivement. Ils couvrirent les praticiens de cadeaux et d’échantillons gratuits, les recrutèrent comme consultants et porte-parole, les invitèrent au restaurant, financèrent leur participation à des congrès et leur fournirent du matériel «pédagogique».

Quand le Minnesota et le Vermont appliquèrent les Sunshine laws [lois relatives à la transparence des documents administratifs], qui obligeaient les labos à signaler les sommes qu’ils versaient aux médecins, on s’aperçut que les psychiatres percevaient plus d’argent que les autres spécialistes. L’industrie pharmaceutique sponsorise également les congrès de l’APA et autres rencontres professionnelles. Environ un cinquième du financement de l’APA provient aujourd’hui des laboratoires.

Ces derniers sont particulièrement soucieux de s’attirer les faveurs des psychiatres enseignant dans les grands centres universitaires. Appelés «leaders d’opinion clés» (KOL) par l’industrie, il s’agit de personnes qui, à travers leurs écrits et leur enseignement, pèseront sur la manière dont les maladies mentales seront diagnostiquées et traitées.

Ces « leaders » publient aussi l’essentiel des recherches cliniques sur les médicaments et décident en grande partie du contenu du DSM. En un sens, ils constituent la meilleure force de vente dont puisse disposer l’industrie, et valent qu’on ne lésine pas à leur égard. Sur les 170 contributeurs de la version actuelle du DSM, presque tous peuvent être décrits comme des KOL; 95 d’entre eux entretenaient des liens financiers avec des labos, notamment tous les contributeurs des sections consacrées aux troubles de l’humeur et à la schizophrénie.

L’industrie pharmaceutique soutient bien d’autres spécialistes et associations professionnelles, mais Carlat demande pourquoi «les psychiatres arrivent systématiquement en tête des spécialités quand il s’agit de soutirer de l’argent aux labos». Sa réponse: «Nos diagnostics sont subjectifs et extensibles, et nous avons peu de motifs rationnels de choisir un traitement plutôt qu’un autre.»

À la différence des maladies relevant de la plupart des autres branches de la médecine, il n’existe pas de signes objectifs ou de tests permettant de reconnaître telle ou telle pathologie mentale – ni données de laboratoire, ni imagerie par résonance magnétique – et les limites entre le normal et l’anormal sont souvent floues. Cela permet l’extension des frontières des diagnostics, voire la création de nouvelles pathologies selon des modalités qui seraient impossibles, disons, dans un domaine comme la cardiologie. Et les labos ont tout intérêt à inciter les psychiatres à agir précisément de cette façon. (…)

Le travail du psychiatre

Comme la plupart des autres psychiatres, Carlat traite ses patients uniquement avec des médicaments, non au moyen de la thérapie par la parole, et il confie très franchement les avantages que cela présente. S’il voit trois patients par heure pour de la psychopharmacologie, a-t-il calculé, il obtient des assureurs environ 180 dollars de l’heure. En comparaison, la «thérapie par la parole» l’obligerait à ne recevoir qu’un seul patient par heure, ce pour quoi les assureurs lui verseraient moins de 100 dollars(12).

Carlat ne pense pas que la psychopharmacologie soit particulièrement compliquée, et encore moins exacte, bien que l’opinion soit incitée à le croire:

«Les patients considèrent souvent les psychiatres comme des experts en neurotransmetteurs, qui peuvent choisir précisément la bonne prescription pour le déséquilibre chimique en jeu, quel qu’il soit. Cette trop bonne opinion de nos capacités a été encouragée par les labos, par nous autres psychiatres, et par l’espoir de guérison bien compréhensible des malades.»

Son travail consiste à poser aux patients une série de questions sur leurs symptômes pour voir s’ils correspondent à l’un ou l’autre des troubles répertoriés dans le DSM. Cet exercice, écrit-il, donne «l’illusion que nous comprenons nos malades alors que nous nous bornons à leur accoler des étiquettes(13)».

Souvent, les patients satisfont aux critères pour plus d’un diagnostic, parce que les symptômes se recouvrent partiellement. Par exemple, la difficulté de concentration est un critère pour plusieurs troubles. L’un des clients de Carlat s’est retrouvé avec sept diagnostics différents.

«Nous ciblons des symptômes spécifiques avec les traitements, et ajoutons par-dessus d’autres médicaments pour les effets secondaires.» Un patient type, dit-il, pourra prendre du Seropram pour la dépression, du Lexomil pour les crises d’angoisse, du Stilnox pour l’insomnie, du Modiodal pour la fatigue (effet secondaire du Seropram) et du Viagra pour l’impuissance (autre effet secondaire du Seropram).

Quant aux prescriptions elles-mêmes, Carlat écrit qu’«il n’existe qu’une poignée de catégories génériques de psychotropes», à l’intérieur desquelles les médicaments ne sont pas très différents les uns des autres. Il ne croit pas qu’il y ait vraiment matière à choisir entre eux:

«Nos décisions de prescription sont remarquablement subjectives, voire aléatoires. Votre psy sera peut-être d’humeur à vous prescrire du Seroplex ce matin, parce qu’une accorte visiteuse médicale du labo fabriquant le Seroplex viendra de sortir de son cabinet».

Et de conclure:

« Telle est la psychopharmacologie moderne. Uniquement guidés par les symptômes, nous essayons différents médicaments, sans réelle compréhension de ce que nous tentons de guérir, ni de la façon dont les substances fonctionnent. Je m’étonne en permanence que nous soyons aussi efficaces avec un si grand nombre de patients. »

Si Carlat pense que les psychotropes sont parfois efficaces, il se fonde pour le dire sur le seul apport de témoignages. Ce qu’il désapprouve, c’est leur sur-utilisation et la «frénésie de diagnostics psychiatriques» dont il parle. Pour reprendre ses termes, «si vous demandez à n’importe quel psychiatre clinicien, moi y compris, si les antidépresseurs sont efficaces chez ses patients, vous entendrez un “oui” dépourvu d’ambiguïté. Nous voyons tout le temps des gens aller mieux».

Mais il poursuit en faisant l’hypothèse, comme Irving Kirsch, qu’ils réagissent à l’activation d’un effet placebo. Si les psychotropes n’ont pas toutes les vertus qu’on leur prête – et les données disponibles confirment qu’on peut en douter –, qu’en est-il des diagnostics eux-mêmes? Alors qu’ils sont toujours plus nombreux à chaque nouvelle édition du DSM, que pouvons-nous en tirer?

Extension du domaine des troubles mentaux

En 1999, l’APA commença à travailler à la cinquième révision du DSM, dont la parution est prévue pour 2013. Le comité de rédaction (qui compte maintenant vingt-sept membres) est dirigé par David Kupfer, professeur de psychiatrie à l’université de Pittsburg, assisté de Darrel Regier de l’APA.

Comme pour les éditions antérieures, le comité est conseillé par de nombreux groupes de travail, qui comptent actuellement quelque 140 membres, et correspondent aux principales catégories de diagnostics. Les délibérations et propositions en cours ont d’ores et déjà été largement dévoilées sur le site Web de l’APA et dans les médias, et il apparaît que la constellation des troubles mentaux, déjà très vaste, va encore s’étendre.

En particulier, les limites des diagnostics seront élargies pour inclure les signes avant-coureurs de troubles, tel le «syndrome de risque de psychose» et le «léger déficit cognitif», annonçant peut-être une maladie d’Alzheimer . Le terme «spectre» est utilisé pour dilater les catégories, par exemple : « spectre des désordres obsessionnels-compulsifs», «troubles du spectre schizophrénique» et «troubles du spectre autistique».

Et l’on voit apparaître des propositions pour des entrées entièrement nouvelles, telles que «trouble d’hypersexualité», «syndrome des jambes sans repos», «boulimie compulsive(15)» .

Même Allen Frances, qui présida le comité de rédaction du DSM-IV, porte un regard très critique sur la multiplication des diagnostics dans le DSM-5. Dans le numéro du 26 juin 2009 du «Psychiatric Times», il écrivait que l’ouvrage serait «une aubaine pour l’industrie pharmaceutique, mais à un coût très élevé pour les nouveaux patients “faux positifs” qui se trouveront pris dans le filet extrêmement large» de ce nouveau manuel.

Marcia Angell

Médecin, Marcia Angell a fait carrière au célèbre "New England Journal of Medicine", dont elle a quitté la rédaction en chef en 2000. Elle a écrit plusieurs livres sur le système médical américain. L’un d’eux a été traduit en français par le Pr Philippe Even: "La Vérité sur les compagnies pharmaceutiques et comment les contrecarrer" (Éditions Le Mieux-Être, 2005).

Article paru dans la «New York Review of Books»
(23 juin, 14 juillet et 18 août 2011)
traduction de Philippe Babo.

Notes

1| En France le chiffre était de 5% en 2003.

2| En France, aucun des dix médicaments les plus vendus (en valeur) n’est un psychotrope. Cependant, ils se situent au deuxième rang derrière les antalgiques pour le nombre d’unités vendues (rapport parlementaire  sur « le bon usage  des médicaments psychotropes »,  juin 2006).

3| Les effets de la chlorpromazine, en particulier sur les psychoses aiguës et chroniques, ont été découverts en France en 1952 dans le service du professeur Jean Delay, à l’hôpital Sainte-Anne (Paris). Pierre Deniker, assistant du professeur Delay, a joué un  rôle majeur dans  cette découverte.

4| C’est le cas aussi en France, mais l’Agence française de sécurité sanitaire des produits  de santé (Afssaps) ne délivre que 20 % environ des AMM.  Les 80 % restants sont délivrées par l’Agence européenne du médicament (EMA),  à Londres. Laquelle  se fie largement aux autorisations données par la FDA américaine.

5| En France, un psychiatre ou un psychothérapeute consacre typiquement une demi-heure à trois quarts d’heure à un patient. La « thérapie par la parole » est en grande partie assurée par des professionnels non médecins et dont les actes ne sont pas remboursés par  la Sécurité sociale  et les mutuelles.

6| Aux États-Unis, les assureurs remboursent au vu du diagnostic indiqué par le médecin, alors qu’en France  le médecin n’indique pas son diagnostic,  le remboursement  se faisant « à l’acte ».

7| À propos du syndrome des jambes sans repos, Wikipédia, dont nombre d’articles sont manipulés  par l’industrie pharmaceutique, écrit que cette « maladie […] touche environ 8,5 % de la population française ».

Le numéro de "Books" de février
Le numéro de "Books" de février
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15 mai 2013 3 15 /05 /mai /2013 10:50

Les résultats de cette étude montrent que, chez les personnes de plus de 65 ans, le traitement par antidépresseur est significativement associée à un risque accru de mortalité à long terme, en particulier de causes cardiovasculaires

Menée sur 8.000 personnes ne présentant aucun problème cardiaque, l’étude démontre que la consommation de ce médicament serait associée à un risque accru de 72% d’hospitalisation pour accident cardio-vasculaire grave comme une attaque ou une arythmie cardiaque.
A noter qu’au Etats Unies, 1.200 plaintes ont déjà été déposées contre le laboratoire Pfizer, à cause des effets secondaires provoqués par le Champix, notamment ses effets suicidaires avec parfois passage à l’acte.
La FDA est responsable de 140000 crises cardiaques et 60000 morts Américains.C’est un plus grand nombre de personnes qui ont étés tuées que dans la guerre du Vietnam.
Les patients prenant Avandia ont plus de 66 pour cent de crises cardiaques, 39 pour cent de plus les accidents vasculaires cérébraux et de 20 pour cent de plus de décès liés à des problèmes cardiovasculaires
La rosiglitazone a fait l’objet d’une controverse considérable depuis 2007, quand une analyse de 42 études publiées a conclu que le médicament peut accroître considérablement le risque de crises cardiaques et d’autres événements cardiovasculaires
diabete ,AVANDIA® : 83.000 accidents cardiaques aux USA, une agence du médicament en coma dépassé

Victime des antibiotiques quinolone : LA JOIE DE VIVRE EMPOISONNÉE

Sachant qu’entre 30% et 40% des preneurs de quinolones souffrent des effets advers, où sont-ils? Chez leurs médecins, à renouveler leurs ordonnances pour d’autres poisons afin de « soigner » (je plaisante, bien sûr) leurs fibromyalgies, dépressions, schizophrénies, insomnies, arthroses, angoisses, migraines, bronchites, problêmes cardiaques et n’importe quoi, voilà où ils sont. Ils ne savent pas d’où viennent leurs « maladies »; ils ne savent pas que presque toutes sont une seule maladie, celle de Big Pharma.
Une forte consommation de neuroleptiques de première génération multiplie par 1,99 le risque de mort subite et ceux de seconde génération par 2,26. Et le risque est d’autant plus élevé que la posologie est élevée. Mais cette influence des neuroleptiques s’efface à l’arrêt du traitement.

Neuroleptiques
et neuoleptiques cachés (vastarel, théralène, noctran, mépronizine, donormyl, phénergan …) . Les personnes âgées ne sont pas les seuls à risquer la mort.
les patients à qui l’on a prescrit les nouveaux antipsychotiques sont en train de mourir à cause de la drogue d’insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, et d’autres maladies physiques chroniques invalidantes, telles que le diabète.
Une nouvelle recherche a permis de découvrir que des médicaments usuels utilisés suite à une attaque cardiaque pourraient provoquer la mort chez certains patients.
En 1997 les fenfluramines, rendues responsables aux Etats-Unis d’atteintes des valves cardiaques et d’hypertensions artérielles pulmonaires (HTAP), sont définitivement proscrites

Somnifères
 et benzodiazépines
Les somnifères peuvent être dangereux pour votre santé ou causer la mort par cancer, maladie cardiaque ou d’autres maladies.
Ceux qui avaient pris des drogues stimulantes (par exemple, les amphétamines) étaient 7,4 fois plus susceptibles de mourir d’un arrêt cardiaque (mort subite) que ceux ne prenant pas des stimulants
Il apparaît clairement que l’usage des AINS dans leur ensemble, même pendant une durée inférieure à sept jours, augmente le risque de mortalité et de récidive d’infarctus du myocarde et cette augmentation  persiste pendant toute la durée du traitement. Mais l’augmentation de ces risques n’est pas la même avec tous les AINS
La mort est survenue par arrêt cardiorespiratoire ou déficience rénale
Les médicaments tels que Boniva, Fosomax, Reclast et Actonel peuvent provoquer des problèmes de rythme cardiaque grave, qui augmentent le risque d’ACV et de crise cardiaque.   Les drogues contiennent des bisphosphonates qu’une équipe de recherche de Wake Forest University School of Medicine a identifié comme étant la cause des problèmes cardiaques
soulignent les risques cardiovasculaires de la venlafaxine, tachy-arythmie,  hypertension en utilisation normale

Maladies cardio-vasculaires et diabète: effets indésirables de l'Enantone, Eligard et Cie en traitement du cancer de la prostate

Il est question d’effets indésirables tels : morbidité et mortalité cardio-vasculaire (infarctus du myocarde, mort subite par arrêt cardio-respiratoire, etc.), insulinorésistance et diabète chez les hommes traités pour un cancer de la prostate par Enantone, Décapeptyl, Eligard, Viadur, Gonapeptyl, Zoladex, Suprefact, Lucrin, Lupron ou tout autre médicament de la classe des analogues agonistes GnRH (aussi appelés agonistes LHRH)

NOUVEAUX ANTICOAGULANTS : ALERTE ! ON FAIT PLUS D'INFARCTUS AVEC CES NOUVEAUX MEDICAMENTS !
on nous annonce qu'un des plus prescrits des "nouveaux anticoagulants", le Dabigatran (ou Pradaxa*) augmente de façon significative le risque d'infarctus du myocarde !

STATINES ET DIABETE ! NOUVELLE ALERTE : INTENSE "ENFUMAGE" EN COURS !
les statines ne protègent pas les diabétiques

"Le Motilium provoque des arrêts cardiaques inopinés"
Le Motilium n'a d'ailleurs jamais été autorisé à la vente aux Etats-Unis, les risques de mort soudaine ayant été jugés trop élevés.
Le médicament Motilium provoque chaque année, en Belgique, des centaines de décès liés à des arrêts cardiaques soudains, affirme le pharmacologue Luc Hondeghem dans le magazine Knack à paraître mercredi.
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15 mai 2013 3 15 /05 /mai /2013 10:48

IV. AUTRES MODIFICATIONS DU CERVEAU

Dans la mesure où la tolérance aux changements cognitifs et la guérison de la détérioration cognitive causée par l’usage de long terme des benzodiazépines sont incomplètes, et que certains symptômes neurologiques semblent persister indéfiniment, il est difficile d’expliquer ces symptômes en terme de réadaptation lente des récepteurs. Il est possible que certains changements au niveau des récepteurs ne soient pas totalement réversibles, mais on ne peut pas exclure que l’usage des benzodiazépines à long terme puisse créer des atteintes neurologiques permanentes.

Curran et al (38) avancent qu’un traitement chronique de benzodiazépines peut être impliqué dans le déclin cognitif lié à l’âge et la démence sénile, qui sont l’un et l’autre associés à la perte de cellules neuronales et à une atrophie corticale. L’hypothèse selon laquelle l’usage de long terme ou de hautes doses de benzodiazépines pourrait causer des atteintes structurelles au cerveau n’est pas établie sans équivoque. Deux études de scanners (tomographie axiale calculée par ordinateur) ont donné des résultats contradictoires (57,58). Cependant, une étude menée par Schmauss et Kried (59) a montré un élargissement significatif des ventriculaires cérébraux, lié à la quantité de benzodiazépines administrée à forte dose et de façon chronique à 17 patients qui n’avaient pas de problèmes d’alcool. Une autre étude basée sur l’examen de scanners (41) a signalé que certains sujets (7 patientes sur 29) qui avaient consommé de fortes doses de benzodiazépines montraient des signes d’atrophie cérébrale, cette incidence étant significativement plus importante que celle observée chez un échantillon de 200 sujets témoins féminins. Moodley et al. (60) ont observé des anormalités marginales sur des scanners (réductions de densité du lobe frontal du cerveau et d’autres régions) chez des usagers de long terme de lorazépam, mais pas chez les usagers de long terme de diazépam. Ces résultats sont difficiles à interpréter mais suggèrent que l’usage de long terme de lorazépam peut provoquer des changements neuroanatomiques mineurs. Toutefois, ces chercheurs précisent qu’aucune conclusion anatomique ou physiologique ne peut être tirée de cette étude pour le moment. Les travaux les plus récents (61) basés sur l’étude de scanners de 20 consommateurs de benzodiazépines de long terme, âgés de 23 à 59 ans, comparés à ceux de 36 témoins de même âge et de même sexe n’ont montré aucune différence dans l’atrophie cérébrale des deux groupes et ont conclu que l’administration de long terme de benzodiazépines ne provoque pas d’anormalités cérébrales qui seraient visibles sur scanner. Par conséquent, les données actuelles suggèrent que le risque d’atrophie corticale, s’il existe, concerne principalement les usagers de benzodiazépines à long terme et à forte dose, et peut être combiné à l’abus d’alcool.

Il est indispensable de mener des recherches complémentaires, appuyées sur des techniques d’imagerie médicales de pointe, pour confirmer ou infirmer l’hypothèse selon laquelle les benzodiazépines pourraient provoquer des lésions neurologiques permanentes.

 

V. IMPLICATIONS POUR LA GESTION DU SEVRAGE

Le traitement de la dépendance aux benzodiazépines doit prendre en compte le sevrage prolongé aux benzodiazépines, et le soutien thérapeutique ne doit pas être interrompu trop tôt (4). Les deux axes principaux d’une stratégie de sevrage réussie sont la réduction progressive de la dose et le soutien psychologique. Une gestion attentive du sevrage initial est importante car elle détermine la probabilité de succès du sevrage et, surtout, elle permet de réduire l’incidence et la sévérité des symptômes prolongés de sevrage.

A. La réduction de la posologie

Il est admis que la posologie doit être réduite progressivement chez les consommateurs de long terme de benzodiazépines. Le rythme du sevrage doit être adapté au style de vie du patient, ainsi qu’à sa personnalité, aux facteurs de stress environnementaux, aux raisons pour lesquelles il a pris des benzodiazépines, et au degré de soutien dont il dispose. Pour la plupart des patients qui prennent des benzodiazépines à doses thérapeutiques, le sevrage peut se faire en ambulatoire. Cette méthode, qui maintient le patient dans son propre environnement, permet de laisser les ajustements pharmacologiques et psychologiques se faire progressivement et permet également au patient de continuer le cours de sa vie tout en construisant des stratégies alternatives de gestion du stress.

Pour les usagers de doses élevées en revanche, une hospitalisation peut-être indiquée – le sevrage peut y être débuté, sous surveillance, à une vitesse plus élevée. Lorsque des doses plus modérées sont atteintes, le sevrage peut être poursuivi de la même façon que pour les usagers de doses thérapeutiques.

En règle générale, le sevrage des benzodiazépines à demi-vie longue, comme le diazépam, est plus facile – le diazépam étant par ailleurs disponible en faibles posologies. Il est conseillé de faire procéder, chez les patients prenant des benzodiazépines puissantes à élimination rapide, comme l’alprazolam,  à une substitution du diazépam. Des conseils détaillés concernant les protocoles de sevrage de différentes benzodiazépines sont proposés par Ashton (62) et fournis sur Internet à l’adresse www.benzo.org.uk. Contrairement à ce que l’on croit, les symptômes de sevrage ne sont pas inévitables si la réduction de posologie est menée de façon suffisamment progressive.

A l’heure actuelle, aucun élément ne permet de démontrer qu’il existe un traitement médicamenteux pouvant aider à prévenir ou soulager le syndrome de sevrage. Dans certains cas, les antidépresseurs, les bétabloquants (pour soulager les palpitations ou les tremblements), ou la carbamazépine (pour aider au sevrage de fortes doses de benzodiazépines) peuvent recevoir une indication (63). La buspirone est inefficace (17,20). Bien qu’il ait été utilisé avec succès lors de certains essais (54-56), le flumanézil n’est pas adapté à un usage chronique car il a une durée d’action courte et nécessite une administration intraveineuse. Le zopiclone, le zolpidem et le zaleplon sont contre-indiqués dans la mesure où ils ont le même mode d’action que les benzodiazépines, qu’ils engendrent de la dépendance et sont parfois détournés de leur usage thérapeutique. Il a été signalé que la gabapentine a été efficace chez un patient (64) mais ces résultats n’ont pour le moment pas été confirmés par des essais contrôlés.

B. Le soutien psychologique

Malgré une réduction de posologie très graduelle, certains patients dépendants des benzodiazépines peuvent développer des symptômes (Tableau 1), et un protocole de sevrage adapté devrait inclure une forme ou une autre de soutien psychologique. Le degré de soutien nécessaire dépend de chacun : pour certains, des encouragements et une information suffiront, tandis que d’autres auront besoin de thérapies cognitives et comportementales, ou d’autres types de thérapies. Les personnes souffrant de polytoxicomanie et faisant un usage abusif de fortes doses de benzodiazépines peuvent avoir besoin d’un traitement particulier pour régler certains aspects de leur toxicomanie, même si leur anxiété et leurs autres symptômes de sevrage sont similaires à ceux des usagers de doses thérapeutiques. Un soutien approprié devrait être disponible pendant la durée du sevrage, mais aussi durant une période prolongée par la suite.

Les patients qui ont le plus de mal à se sevrer et qui sont le plus vulnérables au syndrome de sevrage prolongé sont les patients qui avaient des niveaux élevés d’anxiété avant le sevrage, ceux qui ont des troubles de la personnalité, et ceux qui sont soumis à des facteurs de stress environnementaux. Toutefois, aucun de ces facteurs n’est une contre-indication au sevrage chez des patients motivés.

Malheureusement, aucun traitement ne s’est montré efficace pour les quelques patients qui développent des symptômes neurologiques prolongés, même si l’intensité de ces symptômes tend à diminuer au fil du temps. Dans la majorité des cas, on constate qu’un sevrage aux benzodiazépines mené lentement et avec un soutien bienveillant, a de grandes chances de bien aboutir. La plupart des patients se sentent mieux que lorsqu’ils prenaient des benzodiazépines, et constatent une amélioration de leur santé tant physique que mentale. (2,38,65).

Résumé et conclusions

Chez une minorité de patients, le sevrage aux benzodiazépines est suivi d’un syndrome prolongé de sevrage qui peut durer de nombreux mois. Ce phénomène peut être expliqué par des facteurs à la fois pharmacologiques et psychologiques. Parmi ces symptômes, on retrouve l’anxiété, l’insomnie, la dépression, la détérioration cognitive, et un ensemble de perturbations perceptuelles, motrices et gastro-intestinales. Le traitement initial de la dépendance aux benzodiazépines devrait prendre en compte la possibilité de survenue de ces symptômes prolongés, car ils peuvent être minimisés par une réduction graduelle de posologie et un lien thérapeutique de long terme, avec un soutien psychologique approprié.

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15 mai 2013 3 15 /05 /mai /2013 10:47

Symptômes moteurs et symptômes liés à la perception

Le tableau 1 dresse une liste de symptômes moteurs et symptômes perceptuels qui sont caractéristiques du sevrage aux benzodiazépines. Ces symptômes disparaissent en général après la phase aiguë du sevrage, mais peuvent parfois durer plus longtemps.

 1. Acouphènes

Les acouphènes peuvent résulter, à l’origine, d’une hypersensibilité sensorielle générale constatée tôt dans le sevrage, mais ils peuvent persister après la disparition des autres symptômes. Busto et al. (43) décrivent deux cas d’acouphènes persistant 6 et 12 mois après le sevrage aux benzodiazépines, et ils évoquent le cas d’un patient qui n’a pas réussi à se sevrer en raison de la persistance d’acouphènes sévères lors de chaque tentative. 

Ashton (1) signale quatre cas d’acouphènes unilatéraux ou bilatéraux apparaissant pour la première fois durant le sevrage aux benzodiazépines et persistant pendant plusieurs années. Trois de ces patients avaient de défauts acoustiques bilatéraux et symétriques, ce qui peut avoir causé ou aggravé leurs acouphènes. D’autres études de cas ont émergé, de façon sporadique, dans la littérature. Les acouphènes, qui sont généralement vécus comme localisés à un endroit précis, peuvent atteindre des niveaux presque intolérables. Un patient a décrit ses acouphènes comme une « aiguille de son » transperçant profondément sa tête.

2. Paraesthésies

Les fourmillements et engourdissements aux extrémités, au niveau du cuir chevelu ou du visage sont des symptômes communs au sevrage aux benzodiazépines, aux états d’anxiété et peuvent être associés à la spasmophilie. Ils peuvent être prolongés par une sensation persistante de piqûre d’aiguille (« pins and needles ») ou par une douleur sévère de type brûlure, sans cause neurologique avérée (5). Deux cas de ce type ont été décrits par Ashton (1)..

D’autres perturbations de la perception, notamment des sensations de mouvement, de vibration intérieure, et des impressions épidermiques anormales peuvent persister sans que soit détectée une quelconque psychopathologie.

3. Les symptômes moteurs :

L’accroissement de la tension musculaire, l’hyperréflexie, les tremblements, fasciculations et spasmes musculaires sont courants dans les premiers temps du sevrage. Ces symptômes peuvent être interprétés comme un effet rebond des propriétés myorelaxantes des benzodiazépines. Toutefois, un certain nombre de ces symptômes peuvent perdurer des mois ou des années, ainsi la tension, la faiblesse, les crampes musculaires, les frissons, les crises de tremblement, les spasmes musculaires et le blépharospasme (1,6). De même que pour les perturbations sensorielles, les symptômes moteurs prolongés ne sont pas nécessairement associés à de hauts niveaux d’anxiété ou à d’autres troubles de l’humeur.

4. Les symptômes gastro-intestinaux

Les symptômes gastro-intestinaux sont courants, à la fois lors de l’usage et du sevrage des benzodiazépines. Ils sont à rapprocher de la diarrhée nerveuse et du syndrome du côlon irritable, et peuvent être aggravés par l’hyperventilation (44). Ce type de symptômes est susceptible de disparaître après le sevrage mais est très courant chez les patients qui développent un syndrome prolongé de sevrage aux benzodiazépines. Les patients se plaignent de ballonnements, de douleurs abdominales, le plus souvent localisées au bas de l’abdomen, d’alternance de diarrhée et de constipation. Les symptômes semblent être aggravés par certains aliments, et les patients peuvent être convaincus qu’ils ont des allergies alimentaires ou souffrent de candidose intestinale, en dépit des résultats négatifs de leurs examens sanguins. Cependant, les phénomènes d’intolérance alimentaire et les réactions pseudo allergiques sont fréquents chez les spasmophiles, et peuvent être liés à la libération d’histamine (44).

La cause de ces symptômes lors du sevrage n’est pas clairement établie mais l’effet du sevrage aux benzodiazépines sur le fonctionnement gastro-intestinal et sur les réactions immunitaires mérite un examen attentif.

III. Les mécanismes pharmacologiques de la tolérance et des symptômes de sevrage

Les mécanismes pharmacologiques qui sous-tendent la tolérance et le sevrage sont encore mal compris. Le mode d’action des benzodiazépines est d’accroître l’activité du neurotransmetteur inhibiteur GABA (acide gamma-aminobutyrique) dans le système nerveux central, en interagissant avec les sites de récepteurs spécifiques situés sur le récepteur post-synaptique GABAa.

Toutefois, la découverte de l’existence de plusieurs types de récepteurs GABA a montré que les changements induits au niveau des récepteurs par l’administration chronique de benzodiazépines pouvaient être encore plus compliqués. Par exemple, un récepteur GABAa peut comprendre au moins 18 sous-unités (par exemple l’alpha1-6, le beta1-3 ou le gamma1-3) (45). La distribution dans le cerveau des différentes combinaisons de récepteurs, ainsi que leur affinité avec les agents qui exercent une action sur elles n’est pas la même (7). D’après des expériences d’extractions de gènes menées sur les souris, il semblerait aujourd’hui que les combinaisons contenant le sous-type alpha2 relayeraient les effets anxiolytiques des benzodiazépines ; que les combinaisons comprenant le sous-type alpha2 relayeraient les effets sédatifs et amnésiques, et que les combinaisons comprenant le sous-type alpha2 entre autres sous-types, relayeraient les effets anti-convulsivants (45). Une étude récente des mécanismes probables de la tolérance aux benzodiazépines (7) suggère que l’administration chronique de benzodiazépines provoque une série de réactions dans lesquelles le dédoublement du lien entre le GABAa et les sites de récepteurs aux benzodiazépines conduit à la dégradation spécifique de certaines unités des récepteurs GABAa. Celles-ci sont alors assimilées au neurone et transmettent à leur tour un signal pour que change la réponse génétique, ce qui engendre une adaptation homéostatique de long terme à la présence chronique des benzodiazépines. Il est possible que cet enchaînement se fasse en un temps qui varie suivant le sous-type de récepteur et ou la région du cerveau concernée, ce qui peut expliquer que la tolérance aux différents effets des benzodiazépines ne se développe pas au même rythme. Dans ce modèle, une fois que la tolérance s’est développée, le sevrage mettrait à nu toutes les altérations induites par les benzodiazépines au niveau des récepteurs GABA, qui ne sont plus neutralisés par la présence du traitement. La conséquence en serait une sous- activité des nombreux domaines où le fonctionnement du système nerveux central est normalement modulé par les mécanismes GABA-ergiques. Dans la mesure où le GABA est un inhibiteur universel d’activité neuronale et qu’il réduit la libération d’un grand nombre de neurotransmetteurs excitateurs (acétylcholine, noradrénaline, dopamine, sérotonine, glutamate) (46), cela conduirait à une poussée de l’activité nerveuse excitatrice. Il a été rapporté une libération accrue de dopamine, de noradrénaline et de sérotonine dans certaines régions du cerveau chez le rat durant le sevrage aux benzodiazépines, mené après une administration chronique. (47, 48). Cette libération de neurotransmetteurs excitateurs, conjuguée à un accroissement, en aval, de la sensibilité des récepteurs excitateurs, peut rendre compte de nombreux symptômes de sevrage aux benzodiazépines. Le réajustement des récepteurs GABA, modifiés lors du développement de la tolérance, peut se produire de façon lente après le sevrage, et à des rythmes variés (7), ce qui explique probablement que les symptômes de sevrage ne se déclarent pas au même moment et qu’ils ne soient pas de même durée selon chez tous les individus (1,18), ainsi que le fait que le syndrome de sevrage aux benzodiazépines puisse être parfois prolongé (1,2). Ainsi, le caractère durable des perturbations perceptuelles et musculaires décrites ci-dessus suggère que les benzodiazépines peuvent causer une hyperexcitabilité de long terme du système nerveux somatique.

Les résultats obtenus avec le flumazénil, un antagoniste compétitif des récepteurs aux benzodiazepines, démontrent que les transformations des récepteurs GABA sont impliquées dans la tolérance aux benzodiazépines et dans le sevrage aux benzodiazépines, y compris dans les symptômes prolongés. Bien que de faible envergure, deux études cliniques contre placebo ont prouvé que le flumazénil peut inverser ou atténuer les symptômes persistant après le sevrage aux benzodiazépines (6, 49). Lader et Morton (6) ont souligné qu’une administration intraveineuse de flumazénil soulageait rapidement les symptômes prolongés de sevrage persistant entre 5 et 42 mois après le sevrage aux benzodiazépines (y compris la tension musculaire, les paresthésies, la faiblesse musculaire, les crampes ou spasmes musculaires, les frissons et tremblements), alors que l’administration de saline n’apportait aucun soulagement.  L’amélioration des symptômes pouvait varier de 27 à 82%. L’anxiété, la dépression et les difficultés de concentration étaient également soulagées mais ceci pouvait être une conséquence de l’amélioration somatique.  Naturellement, le flumazénil peut provoquer des réactions de sevrage chez des patients sous traitement chronique de benzodiazépines (50-53), mais certaines études rapportent également qu’il peut réduire certains symptômes durant le sevrage chez des patients tolérants aux benzodiazépines (54-56). Nutt (5) examine les mécanismes probables de ces effets, par exemple le réajustement des récepteurs aux benzodiazépines.

 

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15 mai 2013 3 15 /05 /mai /2013 10:45

L’anxiété persistant après la phase aiguë du sevrage peut être en partie dûe à la révélation d’un défaut d’apprentissage causé par les benzodiazépines. Ces médicaments causent des déficiences cognitives (23,24) et détériorent en particulier les stratégies de gestion du stress. Par exemple, Gray (25) et d’autres ont montré que les traitements comportementalistes de l’anxiété, y compris ceux visant à traiter l’agoraphobie, sont en général inefficaces tant que les patients prennent des benzodiazépines, mais deviennent plus efficaces lorsque le traitement est arrêté. Les patients peuvent avoir une faculté amoindrie à gérer les situations stressantes longtemps après le sevrage aux benzodiazépines. Une guérison complète peut nécessiter l’apprentissage de nouvelles stratégies pour remplacer les années de gestion par des moyens pharmacologiques.

En outré, le sevrage aux benzodiazépines peut révéler des problèmes de la vie du patient qui n’ont jamais été résolus. Tyrer (26) souligne, par exemple, que l’effet amnésique des benzodiazépines peut empêcher la résolution de stress personnels tels que le deuil. La nécessité de faire face à ces stress enfouis ou à demi oubliés à l’issue du sevrage peut prolonger l’anxiété et la dépression. Inversement, l’anxiété peut être aggravée par le souvenir d’une tentative antérieure de sevrage traumatisante, conduisant à des symptômes comparables à ceux du syndrome de stress post-traumatique (cauchemars et flashbacks).

Ainsi, la persistance ou l’aggravation de l’anxiété après le sevrage n’implique pas nécessairement la réémergence d’un état d’anxiété existant avant le sevrage. En effet, certains patients font, pour la première fois, l’expérience d’attaques de panique majeures et d’agoraphobie à l’occasion du sevrage, et peuvent développer temporairement un niveau d’anxiété plus sévère que celui qui existait lorsque les médicaments leur avaient été prescrits initialement. Néanmoins, ces symptômes tendent à diminuer de façon progressive après quelques mois, même sans traitement particulier, bien que le processus puisse être accéléré grâce à un soutien psychologique approprié.

B. Insomnie

Les benzodiazépines perturbent les cycles normaux du sommeil, en supprimant le sommeil lent, le sommeil paradoxal, et les rêves. L’arrêt des benzodiazépines engendre souvent une insomnie de rebond (27), et parfois des cauchemars et autres perturbations, notamment un syndrome des jambes sans repos, des myoclonies nocturnes, et des hallucinations hypnagogiques. Les perturbations du sommeil peuvent faire partie d’un syndrome prolongé de sevrage aux benzodiazépines mais subsistent rarement comme symptôme isolé. Quelques mois peuvent s’écouler avant qu’un rythme de sommeil normal soit rétabli.

C. Dépression

Bien que la dépression soit courante chez les usagers chroniques de benzodiazépines et puisse être aggravée par le traitement (23), elle est également un symptôme de sevrage à part entière (8-21). Les symptômes dépressifs peuvent apparaître pour la première fois après le sevrage, souvent quelques semaines après, et peuvent être sévères et prolongés des mois durant. Des suicides ont été signalés dans certaines études. Par exemple, parmi 50 patients en sevrage aux benzodiazépines (21), un patient s’est suicidé, trois patients ont développé des troubles dépressifs sévères, et 17 patients ont souffert d’une dépression suffisamment sévère pour nécessiter un traitement antidépresseur.

Il n’est pas établi que la dépression consécutive au sevrage serait la résultante directe de l’action pharmacologique des benzodiazépines, comme une diminution des niveaux de sérotonine, mais elle répond aux traitements antidépresseurs et disparaît après quelques mois. Aucune étude ne permet de savoir si elle peut revenir des années plus tard ou non.

D. Détérioration cognitive

Il est admis depuis longtemps que les benzodiazépines provoquent une détérioration cognitive, et notamment des troubles de la mémoire, même lorsqu’elles sont utilisées à doses thérapeutiques pour le traitement de l’anxiété ou de l’insomnie. L’acquisition d’informations nouvelles est déficiente, un effet probablement dû en partie à l’action sédative. Toutefois, certains effets amnésiques semblent être sans rapport avec la sédation (24). La mémoire épisodique (le souvenir d’événements récents) est particulièrement affaiblie, tandis que la mémoire somatique (mémoire des mots), la mémoire immédiate et la capacité à faire réémerger de vieux souvenirs sont relativement peu affectées. Des défauts particuliers dans la capacité visuelle et spatiale, ainsi que la difficulté à maintenir une attention soutenue ont également été décrites chez des usagers de long terme de benzodiazépines à dose thérapeutique (28).

Contrairement à la tolérance aux effets sédatifs des benzodiazépines, qui est développée rapidement, et à la tolérance aux effets anxiolytiques, qui apparaît plus lentement, une tolérance totale aux effets amnésiques et autres détériorations cognitives ne semble pas se développer,  même après plusieurs années d’usage chronique. De nombreuses études portant sur des usagers de long terme de benzodiazépines ont démontré des défauts d’apprentissage, de mémoire, d’attention et de capacité visuelle et spatiale (24,29 – 34). Ces effets sont plus prononcés chez les personnes âgées (35) et chez les grands buveurs (36).

Les capacités cognitives sont recouvrées progressivement après le sevrage aux benzodiazépines mais ce processus peut être lent et même incomplet, la détérioration cognitive persistant comme symptôme de sevrage prolongé aux benzodiazépines. L’amélioration des capacités cognitives après le sevrage aux benzodiazépines a été constatée chez des pensionnaires de maison de retraite (37) et chez des patients âgés sevrés d’hypnotiques après un traitement de long terme (38). Cependant, un certain nombre d’auteurs ont rapporté que les déficits cognitifs pouvaient persister chez des patients anxieux plusieurs semaines après le sevrage (39), même s’ils n’étaient plus apparents après trois ans et demi (40). Gorestein et al. (33) ont montré que le recouvrement des fonctions mémorielles et du fonctionnement psychomoteur pouvait être incomplet 10 mois après le sevrage aux benzodiazépines et Tata et al. (32) ont constaté une très faible amélioration des fonctions de la mémoire épisodique six mois après le sevrage aux benzodiazépines chez des utilisateurs chroniques. Bergman et al (41) et Borg (42) ont signalé que le recouvrement des capacités neuropsychologiques chez certains patients dépendants de hautes doses de benzodiazépines (qui n’avaient pas de problèmes d’alcool) pouvait être incomplet, un an et six ans après le sevrage. Curran et al. (38) mettent en avant l’hypothèse selon laquelle l’usage des benzodiazépines peut aggraver la détérioration cognitive liée à l’âge, et qu’il pourrait également contribuer aux changements induits par la consommation chronique de l’alcool dans le cerveau (36).

heory (in press) 2004.

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15 mai 2013 3 15 /05 /mai /2013 10:43

La phase aiguë de sevrage peut se fondre imperceptiblement en une phase plus prolongée au cours de laquelle les symptômes diminuent progressivement mais peuvent réapparaître par vagues (16,21) ponctuées de fenêtres de normalité qui se multiplient en fréquence et en durée jusqu’à une guérison éventuelle, quoique parfois incomplète. D’après les données actuellement disponibles, les symptômes qui sont le plus susceptibles de durer sont l’anxiété, l’insomnie, la détérioration cognitive, la dépression, un certain nombre de phénomènes sensoriels et moteurs et des perturbations gastro-intestinales (Tableau 2).

Table 2. Symptômes prolongés de sevrage aux benzodiazépines

 

Symptômes

Durée habituelle

Anxiété

Diminution progressive en un an

Insomnie

Diminution progressive en 6 à 12 mois

Dépression

Quelques mois : répond au traitement par antidépresseur

Détérioration cognitive

Amélioration progressive mais peut durer un an ou plus et être occasionnellement incomplète

Symptômes perceptuels
Acouphènes
Paresthésies – picotements

Engourdissement, douleurs, habituellement dans les membres et les extrémités

Disparition progressive, mais peuvent durer au moins un an et occasionnellement persister à jamais

Symptômes moteurs
Douleurs, faiblesse, tension musculaire, spasmes douloureux, tremblements, contractions, blépharospasme

Disparition progressive, mais peuvent durer au moins un an au moins et occasionnellement persister à jamais

Symptômes gastro-intestinaux

Disparition progressive, mais peuvent durer au moins un an et occasionnellement persister à jamais

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