VIOLENCES VECUES A L'HOPITAL PAR LES PATIENTS

Le manuel présente notamment le profil d'effets secondaires pour les différentes classes de médicaments dont: les antalgiques (anti-douleur), les psychotropes (neuroleptiques ou antipsychotiques, antidépresseurs, somnifères, anxiolytique, lithium), les estroprogestatifs (pilule contraceptive), les immunodépresseurs, les médicaments cardiovasculaires, les médicaments du diabète de type 2, les antibiotiques, les anticancéreux, les vasoconstricteurs et les médicaments utilisés en urologie.

Il présente aussi les grands syndromes d'effets secondaires tels que les syndromes sérotoninergique (le plus souvent dû à une interaction de médicaments psychotropes), sympathomimétiques et atropinique liés au système nerveux ainsi que bien d'autres. Il traite aussi des interactions entre les médicaments.

Par ailleurs, souligne le guide, dans son introduction, les recherches “au petit bonheur la chance” à l’aide d’un moteur de recherche sur internet n’offrent aucune garantie d’obtenir les informations désirées
synthétiques, actualisées et fiables. De même l’information provenant des firmes pharmaceutiques est sous l’influence de leur intérêt économique. " (...) mieux vaut s’appuyer sur des documents rédigés par des équipes au service des soignants et de l’intérêt premier des patients, chargées de faire le travail de synthèse (...)". Et de citer le site du Centre belge d’information pharmacothérapeutique (à garder également dans ses favoris).

Consulter le guide sur le site de Prescrire: Petit manuel de Pharmacovigilance et Pharmacologie clinique

Les psychiatres devraient améliorer leur surveillance des effets secondaires des médicaments antipsychotiques (neuroleptiques), selon une étude britannique publiée dans la revue Psychological Medicine.

Ces médicaments sont connus pour provoquer divers effets secondaires indésirables pouvant avoir des conséquences sérieuses pour la santé. Par exemple, 60 % des personnes prenant un médicament antipsychotique pour le traitement de la schizophrénie ont un niveau de cholestérol élevé, 40 % ont une pression artérielle élevée, et 30 % présentent un syndrome métabolique. Certains experts estiment que 90 % des personnes traitées avec des médicaments antipsychotiques ont au moins un facteur de risque métabolique.

Alex Mitchell de l'Université de Leicester et ses collègues ont analysé 48 études (impliquant près de 300 000 personnes) menées de 2000 à 2011 dans 5 pays.

Les psychiatres surveillaient la pression artérielle et les triglycérides chez plus de la moitié des personnes qui recevaient des soins psychiatriques. Mais le contrôle du cholestérol, du glucose et du poids étaient offerts chez moins de la moitié. La surveillance était similaire dans les études américaines et britanniques et pour les personnes hospitalisées et traitées à l'externe.

Cette étude montre que les psychiatres ne tiennent pas toujours compte des complications métaboliques des médicaments prescrits, concluent les auteurs.

Plusieurs directives soulignent la nécessité d'un contrôle médical régulier, mais même après la publication de ces directives, les taux de surveillance sont demeurés faibles en particulier pour ce qui est des paramètres qui nécessitent un test sanguin. Même dans les études les plus récentes, le poids et la tension artérielle n'étaient pas vérifiées chez environ un quart des personnes traitées.

Une explication est que la responsabilité est souvent perdue entre la psychiatrie et la médecine générale, estiment les auteurs. Ils recommandent que des contrôles de santé physique fassent obligatoirement partie des soins fournis par les psychiatres.

Notons que la FDA avait aussi alerté sur un lien possible entre des suicides et l’antiasthmatique Singulair (montélukast).

Nous mentionnons les noms français des médicaments, d’où la différence par rapport à la dépêche canadienne : Suicide : enquête sur les risques de certains médicaments.

Le dessin, tiré d’un article du British Medical Journal sur la crise de la psychiatrie, illustre bien la leçon d’humilité qu’inflige le cerveau aux médecins et chercheurs obligés de reconnaître qu’ils ne comprennent rien aux effets des médicaments sur le système nerveux central. Dommage qu’ils jouent aux apprentis sorciers en prescrivant massivement des médicaments qui devraient être limités aux cas d’absolue nécessité, en fontion d'une balance bénéfices-risques établie au cas par cas.

Mise en garde de la FDA, par un label noir imposé dans les notices et les RCP des antidépresseurs : label noir revu et étendu des enfants aux adolescents puis aux jeunes adultes de moins de 24 ans

La FDA a étendu en 2007 le black box warning aussi aux jeunes entre 18 et 24 ans. Il s’agit de l’avertissement le plus fort existant aux Etats-Unis, figuré par un encadré noir placé au début de la notice, et signalant que le médicament en question présente des dangers pour la santé et des risques d’effets secondaires graves.

Liste des 36 anti-dépresseurs et psychotropes concernés en priorité par cette mise en garde (j’ai essayé autant que possible de retrouver les noms de marque utilisés en France et laissé les noms génériques entre parenthèses).

Anafranil (clomipramine)
Aventyl (nortriptyline)
Citalopram / Seropram / Celexa / Citrol/ Recital / Cipramil (citalopram hydrobromide)

Cymbalta (duloxetine)

Defanyl / Asendin (amoxapine)
Deroxat / Seroxat / Paxil (paroxetine HCl)

Desyrel (trazodone HCl)
Escitalopram / Seroplex / Cipralex / Sipralex / Lexapro (escitalopram hydrobromide)
Effexor (venlafaxine HCl)
Déprényl / Emsam (selegiline)

Divarius / Pexeva (paroxetine mesylate)
Fluvoxamine / Floxyfral / Luvox / Faverin (fluvoxamine maleate)
Laroxyl / Elavil (amitriptyline)

Limbitrol (chlordiazepoxide/ amitriptyline)
Ludiomil (maprotiline)
Marplan (isocarboxazid)
Nardil (phenelzine sulfate)

Norset / Remeron (mirtazapine)
Pamelor (nortriptyline)
Parnate (tranylcypromine sulfate)

Pertofran / Norpramin (desipramine HCl)
Prozac (fluoxetine HCl)
Sarafem (fluoxetine HCl)
Seroquel (quetiapine)

Serzone (nefazodone HCl)
Sinequan (doxepine)
Surmontil (trimipramine)
Symbyax (olanzapine/ fluoxetine)
Tofranil (imipramine)
Tofranil-PM (imipramine pamoate)
Triavil (perphenazine/ amitriptyline)

Trilifan / Etrafon (perphenazine/ amitriptyline)
Vivactil (protriptyline)
Wellbutrin (bupropion HCl)
Zoloft (sertraline HCl)
Zyban (bupropion HCl)

La surmédicalisation est un thème de plus en plus évoqué comme une tendance préoccupante. Ses contours n’en restent pas moins imprécis.

D’un côté, on pointe une médicalisation abusive ou injustifiée, notamment de problèmes sociaux, sociétaux, psychologiques, éducatifs. Plus récemment, on met sur le compte de la santé, en arrière plan de la médecine, la crise du travail et de l’emploi. Les situations conflictuelles dans le milieu familial atterrissent souvent dans le cabinet médical. On affirme sans preuve que ça vient de tel ou tel facteur, que les causes sont identifiées et relèvent donc de la médecine.

D’un autre côté on dénonce la surconsommation ou la prescription, sous-entendu abusive, de médicaments, d’actes chirurgicaux, d’examens de laboratoire ou radiologiques et d’arrêts de travail. Le consumérisme des patients ou le laxisme des médecins sont mis en cause.

Bref un phénomène qui recouvre divers aspects en résonance avec d’autres cristallisations qu’il faut mieux cerner.

Avec beaucoup d’autres observateurs, on relie l’émergence de cette tendance à deux autres phénomènes : les surdiagnostics [1] et les surtraitements, dont on sait aujourd’hui qu’ils peuvent échapper à l’imprécision, qu’ils sont accessibles à l’analyse scientifique, qu’ils occupent une place croissante dans l’épidémiologie analytique et comparative, qu’ils entrent dans la catégorie des phénomènes mesurables.

Pour clore ce prologue, on ne peut pas et on ne doit pas aborder la surmédicalisation sans s’interroger sur l’existence simultanée de la sous-médicalisation [2] et sur une possible relation entre les deux processus, l’un et l’autre multifactoriels, susceptibles de relever de déterminants communs et probablement de relations dont il importe de comprendre la nature.

Notre groupe, composés de professionnels indépendants de tout lien avec le complexe médico-industriel et avec les institutions en tous genres, met en débat de tels constats, propose quelques hypothèses et arguments tirés de nos échanges, de la littérature scientifique, de nos expériences et de nos observations.

Nous sommes naturellement disposés à collaborer avec des partenaires très divers sur la base de relations équilibrées et transparentes.

Nous n’avons aucune prétention à défendre de manière univoque des idées ou des thèses, mais plutôt à contribuer, avec d’autres, à faire connaître les fruits d’analyses, de comparaisons et d’études existantes. Nous voulons aussi favoriser la rédaction d’un argumentaire utile à quiconque est attentif à ce type de phénomènes.

Nos travaux seront diffusés librement et gratuitement sur Internet.

A quelles questions tenterons-nous de répondre ?

Nous proposons que ce colloque aborde en même temps la surmédicalisation, les surdiagnostics et les surtraitements.

Ces trois phénomènes : surmédicalisation, surdiagnostics et surtraitements ont un impact sur le système de santé, mais il est mal connu. Observés dans tous les pays, ils préoccupent les responsables et appellent des correctifs. Du moins le pensons-nous.

La fréquence excessive des radiographies après des traumas crâniens, les indications trop nombreuses de césariennes par rapport aux indications justifiées et le dépistage systématique des cancers de la prostate chez tous les hommes de 50 à 75 ans sont des exemples bien documentés de ces dysfonctionnements. Il y en a bien d’autres et ils n’ont pas tous la même portée, ni les mêmes conséquences. Nous ne pourrons pas tout aborder. Aussi éviterons nous de nous intéresser aux faits les mieux admis, sauf peut être pour rappeler que certains d’entre eux furent longtemps ignorés ou niés, avant d’être admis au catalogue des savoirs établis.

Nous mentionnerons seulement les controverses actuelles, comme celle qui occupe une place croissante à propos du dépistage organisé du cancer du sein chez les femmes entre 50 et 75 ans. Dans la période de six mois, en France [3], ce sujet qui était passé sous silence depuis des années, est l’objet de trois réunions scientifiques promues par différentes organisations, dans des contextes très différents. Ceci nous impose de regarder les circonstances de ces rencontres, la nature des débats et des arguments avancés et les conclusions consensuelles ou contradictoires qui en résulteront. Cela nous semble plus intéressant que d’engager nos moyens très limités dans une controverse pour laquelle des collègues bien plus compétents produiront l’essentiel de l’argumentation. Nous voudrons là être plus témoins que contributeurs actifs.

C’est sur d’autres points du domaine médical que nous porterons collectivement notre attention.

Nous pensons que nous pourrions avec votre aide établir une liste non exhaustive des faits bien documentés concernant la surmédicalisation, les surdiagnostics et les surtraitements.

Une première étape est la sélection d’une série, pas nécessairement limitative, de questions pour faire naître les réponses, même partielles, qu’on peut y apporter.

Pourvu que la distinction soit bien faite entre les réponses intuitives, les opinions et les réponses plus méthodiques, mieux étayées sur des preuves, souvent elles-mêmes partielles.

Nous tenterons aussi d’apporter des réponses à des questions générales.

[1] Nous avons préféré écrire les trois mots sans tirets et mettre la surmédicalisation au singulier, mais utiliser le pluriel pour surdiagnostics et surtraitements.

[2] La sous-médicalisation a à voir avec le sous-développement, la pauvreté et les inégalités de santé, aussi sans doute avec d’autres facteurs géographiques et sociaux.

[3] Congrès de la Société Française de Sénologie à Marseille en novembre 2011 ; Réunion organisée par International Prevention Research Institute (iPRI) à Lyon en janvier 2012 ; Réunion organisée par La Revue Prescrire et Que Choisir Santé au printemps 2012.

article de 2008

Coluche disait « N’ayez pas peur, je ne suis pas de la police. » Je dirai pour ma part « N’ayez pas peur, je ne suis pas psychiatre »

Antidépresseurs et suicide : les leçons d’un échec
Pierre Sidon

Colloque déprime-dépression, Ministère de la santé, sous le Haut patronage et en présence de la Ministre, Mme Roselyne Bachelot-Narquin

« La langue de ces gens-là a une finesse extrême pour rendre les nuances les plus fugitives du sentiment » Stendhal, De l’amour en Provence jusqu’à la conquête de Toulouse en 1228, par les Barbares du Nord, De l’Amour, Paris, 1822.
« Il suffit en fait que je dise : « je suis triste… », pour que n’importe quelle personne sache exactement ce que je ressens », Pr Bruno Falissard, Mesurer la subjectivité en santé, Masson, 2001.
Dans la plupart études statistiques publiées depuis vingt ans, les nouveaux antidépresseurs présentaient de nombreuses vertus : outre leur efficacité, ils étaient peu générateurs d’effets indésirables. Et puisqu’ils traitaient la dépression, ils prévenaient le suicide.
Dans la pratique néanmoins, les effets thérapeutiques apparaissaient inconstants, souvent inférieurs à ceux des antidépresseurs de référence face à une situation de dépression sévère, en tous cas imprévisibles : on est toujours dans la situation décrite ainsi par Lacan : « On tempère, on obnubile, mais on ne sait pas ce qu’on fait. » (Discours aux psychiatres). Quant aux effets indésirables, ils étaient nombreux et la tentative de suicide ou le suicide en faisait partie, souvent même commis par intoxication avec le traitement lui-même. Les laboratoires pharmaceutiques et leurs alliés universitaires répondaient : ce n’est pas le médicament, c’est la maladie, preuves statistiques à l’appui, toujours.

L’année 2008, avec son lot de nouvelles révélations, sera-t-elle décisive ? Rien n’est moins sûr : depuis des années nous sommes maintenant habitués aux signaux d’alerte multiples et aux controverses qui s’ensuivent : témoignages de cliniciens indépendants, faits divers et procès réglés par indemnisation aux EU, mises en garde des autorités après méta-analyses des données… Rien n’y fait : la prescription ne faiblit pas, ou presque. Et lorsqu’elle faiblit, de nouvelles forces se lèvent pour la relancer au moyen de campagnes d’information sur « la maladie », de la formation des médecins confiée aux visiteurs médicaux, bientôt peut-être de la publicité directe au consommateur en France.

Pourtant, en ce début d’année 2008, deux nouvelles informations défraient la chronique : d’abord le New England Journal confirme que les laboratoires ont systématiquement occulté les résultats négatifs de leur études cliniques, grâce à quoi ces nouveaux produits arrivent à peine à se montrer supérieurs au placebo. Ensuite une étude évoque la publication des chiffres suédois du suicide pour l’année 2006. On y apprend notamment que plus de la moitié de la totalité des suicides féminins comportaient une prescription d’antidépresseurs depuis au moins six mois ; ce qui remet en cause l’affirmation du rôle protecteur des antidépresseurs sur le suicide. Néanmoins, la psychiatrie suédoise refuse de considérer ces chiffres comme une base valable de discussion. Il est vrai que l’on pourra toujours affirmer que le chiffre des suicides aurait été encore plus important sans antidépresseurs.

Il y a aujourd’hui deux discours extrêmes qui s’affrontent : d’un côté, on proclame que les antidépresseurs préviennent le suicide et que le suicide, s’il survient sous traitement ne peut être dû qu’à ce qu’il est coutume d’appeler, en médecine : « l’histoire naturelle de la maladie » et en aucun cas un effet du médicament. Et, de l’autre on estime à la fois que les antidépresseurs sont inefficaces et qu’ils provoquent aussi de graves effets indésirables psychiques, tels le suicide. Les nouveaux antidépresseurs ont été « vendus » comme une panacée. Ce mythe semble avoir vécu. Mais alors, s’ils possèdent les mêmes effets indésirables que les anciens antidépresseurs, est-il vrai qu’ils sont, de plus, inefficaces ? Cela ne tient pas debout. L’affrontement de ces deux thèses extrême quant au rôle des antidépresseurs sur le suicide résulte, pour une part, de la séparation artificielle de l’efficacité et des effets indésirables. Et pour l’autre part de l’idéalisation du médicament, d’une sorte de substantialisme. Jadis, avant l’avènement des nouveaux antidépresseurs, l’effet indésirable psychique était tout simplement imputé à l’action même de l’antidépresseur, à ses vertus désinhibitrices. Cela ne faisait pas débat, et tous les praticiens admettaient le caractère hautement spécialisé de la prescription antidépressive, et la réservaient à la maladie dépressive la plus grave qui portait encore le nom de « mélancolie ».
Le manichéisme qui a installé l’idée d’une panacée pourrait aujourd’hui se retourner et conduire à rejeter les antidépresseurs en bloc. Philippe Douste-Blazy avait évoqué l’interdiction de la prescription aux mineurs fin 2004. Nous avions alors publié une tribune dans Le Monde pour prôner plutôt une attitude centrée sur la responsabilité des prescripteurs. Mais comment cette responsabilité peut-elle s’exercer dans une telle confusion ? Qui croire : le clinicien ou les statistiques ? Si le jugement individuel du clinicien est, par principe, disqualifié par la médecine des preuves, les méta-analyses ne se montrent, quant à elles, d’aucun secours : elles se succèdent et se contredisent au point qu’on ne voit pas ce qui pourrait venir mettre un point conclusif à cette série. Néanmoins la dissimulation des laboratoires est maintenant avérée, certains ont été condamnés, tous doivent publier toutes leurs études désormais (ils se limitent néanmoins à l’année 2000 ce qui, pour les antidépresseurs ISRS, de découverte plus ancienne, en ôte considérablement l’intérêt). Toujours est-il que, comme le dit la Chambre des communes britannique dans son rapport daté de 2005 sur l’influence de l’industrie pharmaceutique : « Industry has a bad name » : « l’industrie pharmaceutique a mauvaise réputation ». Mais je crois qu’on peut tout à fait continuer d’oublier à nouveau. On a bien oublié le marketing des benzodiazépines dans les années soixante. Est-ce que c’est un effet des benzodiazépines, elles-mêmes (qui ont une vertu amnésiante…) ? Dans son exposé du rapport de l’Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé (OPEPS), « Le bon usage des psychotropes » et paru en juin 2006, le Pr. F. Rouillon, affirme que les tranquillisants (benzodiazépines) surconsommés en France, ne bénéficient pas de campagnes de promotion. Il en déduit que le rôle du marketing dans la consommation actuelle des antidépresseurs doit être relativisé. Or l’enquête des parlementaires britanniques, elle, a abouti au constat que les benzodiazépines ont bel et bien fait l’objet, à partir des années 60 jusque dans les années 80, de campagnes de promotion. Et ces campagnes vantaient leur absence d’effet d’accoutumance, en vue de leur prescription en lieu et place des barbituriques. L’histoire se répète. Pour éviter que les prochains psychotropes et les patients ne connaissent à nouveau les mêmes déboires, il faut examiner les raisons de ce que l’on peut appeler un échec et proposer un aggiornamento des pratiques qui nous y ont conduit.