Les quatre obligations sans lesquelles une décision ne peut répondre aux besoins d’un malade

Première condition
Les connaissances scientifiques des médecins doivent être actualisées. Si le savoir du médecin n’est pas constamment remis à jour la qualité des décisions est aléatoire. Cette première condition exige une formation permanente dont l’organisation est aujourd’hui confiée à l ‘industrie pharmaceutique qui en finance la presque totalité car elle permet aux services marketing des producteurs de médicaments et de matériel médical d’effectuer la promotion de leurs produits

Seconde condition
La compétence clinique et technique qui permet au médecin de recueillir toutes les informations disponibles lors de l’entretien et de l’examen du malade, mais aussi de réaliser selon les règles de l’art les gestes techniques appropriés, doit être évaluée et connue du malade. Par exemple les malades doivent avoir connaissance du volume des activités opératoires des chirurgiens.

Troisième condition : Une relation approfondie qui permettra une analyse des besoins des malades.
Si les deux premières conditions semblent aller de soi, la troisième, ignorée durant toute la formation universitaire des médecins, est pourtant déterminante car elle permet aux deux précédentes leur accomplissement.

Construire une relation suppose une réelle disponibilité du cœur et de l’esprit sans laquelle serait impossible l’accueil attentionné du malade et de ses proches. Elle implique aussi confidentialité et confiance. Contrairement à une opinion largement répandue, la bonne volonté et l’expérience, ne suffisent pas à la réussite d’une relation soignante qui exige des compétences, que seule une formation permet d’acquérir.

Une relation médecin malade est réussie si les trois critères suivants sont atteints : elle permet au malade de donner un sens à sa maladie ou à ses malaises ; elle lui ouvre la possibilité de faire du temps de sa maladie un moment de vérité, de progression ; enfin elle aide le malade à retrouver son autonomie en lui apportant les ressources psychologiques qui lui permettront : d’approcher positivement ses difficultés, de prendre une décision importante, de trouver un sens à sa vie, d’accepter une situation cruelle, telle la phase terminale d’une maladie.

Dans une relation accomplie le pouvoir des médecins, trop souvent opprimant, devient libérateur car il suscite le développement des capacités de vie.

Cette relation d’aide non directive, qui exige du médecin : respect, compréhension et acceptation des difficultés d’expression du malade est le contraire d’une prise en charge, puisqu’elle a pour but final de susciter chez le malade une plus grande capacité à se rassembler et à décider pour accroître son autonomie.
La relation entre un malade et un soignant doit éviter l’aliénation du sujet, son objectivation et sa soumission au pouvoir des professionnels des soins.

Soigner c’est aider le sujet malade à choisir la solution qu’il juge la plus utile pour lui. Ce choix implique non seulement une communication au malade des avantages et des risques des solutions que les professionnels des soins peuvent lui proposer, mais aussi une analyse de ses besoins qui, en tenant compte de ses valeurs et de ses projets, déterminera la conduite diagnostique ou thérapeutique.

Analyser les besoins des malades implique un dialogue allant au-delà des symptômes qui ont motivé un avis médical. Pour qu’une décision soit utile à un malade il importe de connaître ses espoirs et ses désirs mais aussi ses modes de vie, son histoire personnelle, son environnement familial et social.

L’information du malade est la quatrième condition à la qualité d’une décision.

Deux variétés d’informations coexistent.

L’information indirecte est communiquée à une population par l’intermédiaire des médias. Cette information est habituellement promotionnelle qu’elle soit transmise par des experts dont le discours reflète le point de vue des industriels ou par des journalistes ne possédant pas toujours la formation scientifique qui leur permettrait une analyse critique des informations émanant des services commerciaux des laboratoires pharmaceutiques ou des revues médicales.

L’information directe, concerne un malade dans un contexte professionnel, familial économique, environnemental donné. Cette information individuelle est transmise oralement ou par écrit lors d’une consultation. Le téléphone, le courriel, le courrier ne doivent en aucun cas être les vecteurs d’une information susceptible d’alarmer le malade.

L’information directe des malades par des professionnels des soins et notamment par des médecins généralistes a deux objectifs : leur permettre de faire des choix et les aider à gérer leur santé. Elle exige une relation inter personnelle dont la qualité humaine suscitera la confiance indispensable à une collaboration constructive qui fera du malade l’auteur de son traitement et de sa mise en œuvre. Les maladies chroniques qui constituent les trois quarts des demandes d’information sont le domaine privilégié de cette collaboration à une éducation thérapeutique, sans laquelle la liberté du malade serait illusoire.

La progression de la procédure diagnostique

Après un entretien et un examen clinique le médecin parvient ou non à une quasi certitude diagnostique. Dans le premier cas, il annonce le diagnostic et explique pourquoi il ne formule pas d’autres hypothèses. Si, pour des raisons thérapeutiques, des examens complémentaires sont nécessaires, il doit préciser les raisons de cette demande en sachant que lorsqu’un examen biologique ou radiologique ne peut changer les propositions thérapeutiques il est sans utilité pour le malade.

Dès la fin de la consultation ou après avoir pris connaissance des examens complémentaires une prescription peut sembler utile, elle comporte habituellement outre des conseils concernant les mode de vie, des médicaments. Seules sont légitimes des prescriptions médicamenteuses qui respectent les indications officielles et dont l’efficacité est reconnue par les autorités scientifiques. Les risques et les bénéfices de ces drogues sont précisés au malade qui donne ou non son consentement à leur prescription.

Dans le cas où existe une incertitude diagnostique, le médecin peut proposer : soit d’attendre et voir ; soit de rechercher des informations complémentaires, qui viendront compléter celles fournies par l’examen clinique et l’entretien avec le malade. Ces informations peuvent être fournies par des laboratoires d’analyse biologique, des cabinets de radiologie ou les avis d’un ou plusieurs spécialistes. Aucune recherche d’information extérieure ne peut être faite sans l’autorisation du malade qui, correctement informé des raisons scientifiques de ces demandes, les acceptera, en partie ou en totalité, ou les refusera préférant attendre et voir.

Les conditions d’une décision médicale à la fois scientifique et adaptée aux besoins des malades sont elle toujours présentes ? Non, pour de nombreuses raisons.


Les connaissances scientifiques des médecins ne sont pas toujours actualisées car : la qualité des formations initiale et post universitaire, assurée par des enseignants qui sont majoritairement sous l’influence des industriels est médiocre.
La formation à l’esprit critique est ignorée durant la formation initiale et peu répandue chez les professionnels en activité.
Les revues médicales sont financées en grande partie par les industriels dont les collaborateurs écrivent une partie des articles que des leaders d’opinion, jouant le rôle d’auteurs fantômes, signeront. En France, seule la revue « Prescrire » informe correctement les médecins généralistes de l’actualité médicale.

L’ancien modèle de décision bâti sur les convictions intimes des médecins fondées sur leur expérience, laquelle n’avait aucune valeur scientifique car elle n’était jamais évaluée, a officiellement été remplacé depuis vingt ans par le modèle de la médecine fondée sur des preuves expérimentales.

Ce modèle a conduit à la rédaction par des autorités scientifiques (en France : la Haute Autorité en Santé) de recommandations de bonne pratique. La moitié des médecins adhère sur le plan intellectuel à ce modèle mais en pratique ignore plus de la moitié des principales recommandations et privilégie d’autres sources d’information, qui toutes sont aux mains des industriels.

Ces recommandations ne sont pas pertinentes lorsqu’elles sont fondées sur des avis d’experts et non sur des expérimentations ou rédigées par des médecins stipendiés par l’industrie. Or c’est malheureusement souvent le cas.

De nombreuses pathologies notamment : les douleurs attribuées à une atteinte de l’appareil locomoteur, la fatigue, les troubles digestifs, une multitude de malaises qui constituent une part importante des consultations (30 à 50%) n’ont pas été étudiés par des expérimentations de bonne qualité, les médecins ne disposent donc pas de recommandations et ne peuvent pas donner aux malades des informations scientifiques, mais leur opinion.

Souvent ces troubles bénins, parfois gênants souvent récidivants ne sont pas en rapport avec une maladie mais avec des modes de vie, des difficultés, des contraintes de la vie quotidienne liées à des situations affectives, professionnelles, sociales, économiques qui ne relèvent pas de la médecine mais exigent une écoute attentive et des paroles rassurantes. En pratique ces troubles sont médicalisés et font l’objet de prescriptions médicamenteuses et d’examens biologiques ou radiologiques dont l’utilité n’est pas démontrée et qui sont parfois dangereux.

Il arrive aussi que les médecins n’utilisent pas leurs connaissances. Ce phénomène intitulée : l’inertie clinique, consiste à ne pas faire ce que l’on sait justifié de faire et à faire ce que l’on sait inutile de faire.

La compétence clinique et technique des médecins habituellement satisfaisante des généralistes, est souvent discutable chez les spécialistes libéraux ou hospitaliers dont l’activité professionnelle dans certains domaines est réduite. Depuis des années des centaines d’études dans le monde entier ont montré qu’une activité insuffisante était à l’origine d’une qualité insuffisante des soins. La récente décision ministérielle de fermer185 services de chirurgie correspond en partie à cette juste préoccupation.

Les conditions de travail des généralistes ne leur donnent pas toujours les moyens et notamment le temps d’exercer pleinement leur compétence au cours de consultations dont la durée est obligatoirement insuffisante faute d’accepter une délégation de nombreuses taches administratives et médicales à d’autres professionnels.

Pourquoi la construction d’une relation et l’analyse des besoins des malades sont elles si souvent négligées ?

Diverses raisons sont évoquées, parmi lesquelles : toujours une absence totale de formation à la relation et aux sciences humaines, parfois une incapacité naturelle à prendre soin des autres qui n’est jamais prise en compte dans l’orientation des étudiants ; encore trop souvent, une vision paternaliste de l’exercice médical, mais la principale est une disponibilité insuffisante.