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20 janvier 2012 5 20 /01 /janvier /2012 10:39

InterviewThomas Sannié est membre du conseil de surveillance de l’AP-HP. Il y représente les usagers de la santé.

Thomas Sannié, responsable de l’association française des hémophiles d’Ile-de-France, préside aussi la conférence régionale de santé. Il est membre du conseil de surveillance de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), au titre des usagers de la santé.

On a le sentiment que la tension est à son maximum dans les hôpitaux. Est-ce aussi votre impression ?

Les tensions sont fortes, multiples, variées. Pour nous, le plus grave est que les relations entre soignants et soignés sont entrées dans une phase de tension institutionnelle. Et inédite.

C’est-à-dire ?

Le public en a assez. Il a mûri, il est sondé à longueur de journée, observé, scruté. Il regarde de façon de plus en plus critique la manière dont il est pris en charge à l’hôpital ou simplement accueilli.

Depuis vingt ans, on a vu pourtant se succéder des dizaines de plans pour améliorer l’accueil, les urgences…

Mais que voit-on ? Aux urgences, le patient arrive, on ne lui parle pas, on ne le regarde pas, on ne l’informe pas. Il attend des heures, dans des locaux la plupart du temps médiocres. J’étais encore récemment aux urgences de l’hôpital Cochin [à Paris, ndlr]. Le hall est sale, miséreux, j’ai attendu sans explication, sans information. Les urgences, c’est quand même la moitié des entrées de l’AP-HP. En face, le corps médical et le personnel soignant se crispent. Ils ont un mal fou à accepter les critiques.

Pourquoi ?

L’hôpital ne sait plus accueillir les urgences ni les patients âgés, ni les handicapés, ni les précaires. Ce sont pourtant eux qui viennent. Ce constat est général, dans toute la France. Je ne vous parle pas des dépassements d’honoraires, qui, même s’ils sont marginaux, engendrent de la crispation et de l’incompréhension. On a le sentiment que tout est plus compliqué, plus lourd aujourd’hui.

Comment l’expliquez-vous ?

Il y a indéniablement, au départ, un déficit de formation sur la manière d’accueillir et de recevoir les patients. Pour dire les choses simplement, la pratique du soin gentil et bienveillant n’est pas enseignée. Le recueil du consentement non plus. C’est impressionnant combien ces valeurs élémentaires du soin sont ignorées.

Et l’attitude des médecins ?

C’est un corps très diversifié, sans unité. Une des difficultés, pour eux, c’est qu’ils ont subi des successions de réformes, chacune leur pompant de l’énergie, mais aucune n’était focalisée sur les patients. On les sent distants, comme si leur engagement était ailleurs. Il n’y a ni structure ni lieux où les usagers et l’administration peuvent se retrouver et discuter. Et les médecins comme l’administration commettent une erreur essentielle : ils n’utilisent pas les usagers comme un facteur de changement. On reste toujours dans l’hypothèse que le malade est le problème, et non la solution.

Que faire, à part se plaindre ?

Lorsqu’il y a des incidents, cela n’entraîne aucune modification dans les pratiques. Il n’y a pas cette habitude de se corriger. Il n’y a pas de management. Les commissions qui existent sur la qualité des soins ? Les médecins n’y viennent pas.

Mais avec la loi Hôpital patient santé territoire et celle sur les droits des malades, les usagers sont maintenant intégrés dans les lieux de pouvoirs…

La représentation des usagers reste marginale, les demandes du public ne sont pas entendues.

Votre constat est sévère…

Oui, et en même temps, tous les jours, les gens sont soignés, voire sauvés. Un très grand nombre de médecins font très bien leur métier, mais je le redis, le prix à payer est très fort. La révolution que doit faire l’hôpital, autour de l’accueil des patients et sur la bienveillance dans les soins, n’est pas entreprise. On se retranche derrière l’argument d’un manque de personnel, de la difficulté du service.

Et ce n’est pas vrai ?

Ne mélangeons pas tout. Quand je parle de maltraitance vis-à-vis d’un patient, on va me répondre : manque de personnel. Comme si c’était une excuse. Les histoires que vous racontez à propos des urgences sont simplement inhumaines et insupportables. L’hôpital n’assume pas ses difficultés, et n’apprend pas de ses erreurs.

Que faire, alors ?

Si, à chaque fois qu’il y a un dysfonctionnement, on y travaillait ; si on sentait que l’hôpital était ouvert à la critique, alors, beaucoup de choses pourraient changer. Mais je reste inquiet. Pour nous usagers, le rapport de force est aujourd’hui clairement en notre défaveur.

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18 janvier 2012 3 18 /01 /janvier /2012 09:58

Cet écrit puisé dans les nombreux articles médicaux est très intéressant, je n’y avais jamais pensé, car il montre de manière fort judicieuse que les psychiatres auront d’ici peu du souci à se faire. Ils devront se recycler, tout comme on recycle une vieille bouteille de coca vide, en d’autres professions qui il faut souhaiter seront bien plus humaines et sérieuses que ce que l’on peut voir depuis plusieurs siècles.

 » Heureusement «  pour nous, les psychiatres n’ont jamais brillé par leur intelligence (ça se saurait) ! Tout comme ce petit singe que l’on attrape en mettant une banane dans une noix de coco et qui se fait attraper car il refuse d’ouvrir sa main. Les psychiatres ont eu pendant une période une certaine puissance mais ils refusent de la lâcher malgré leur mort prochaine.

C’est intéressant de travailler contre de tels idiots (qui sont malheureusement des criminels) car ils sont tellement prévisibles qu’on a presque qu’à attendre leur propre chute.

Ecoutez bien leurs cris de désespoir et l’arrogance qui les caractérise car c’est le signe du bonobo (singe obsédé sexuel) à l’agonie.

 

Le futur incertain de la psychiatrie

Pour les éditorialistes du British Journal of Psychiatry, la psychiatrie est une profession en crise, écartelée entre maintes « orientations théoriques », des « débats sur la nature des troubles », des reproches sur « l’inefficacité de certains traitements » et une « stigmatisation de la profession. »

Les auteurs font un parallèle avec l’histoire des apothicaires : puissants et respectés, ils ont progressivement perdu leurs prérogatives, les actuels pharmaciens ne récupérant qu’une faible partie des fonctions et du rôle social dévolus jadis aux apothicaires.
On peut aussi faire le parallèle avec l’histoire des chirurgiens-barbiers : leur profession a disparu pour se refondre radicalement dans deux métiers a priori sans affinité aujourd’hui, les chirurgiens (relevant désormais des études de médecine) et les coiffeurs ! De même, facilitée notamment par le fait que les jeunes psychiatres se forment de plus en plus dans des cadres extra-hospitaliers (vu la diminution drastique des places en hôpital psychiatrique), la « démédicalisation » rampante de la psychiatrie pourrait déboucher, redoutent les auteurs, sur une disparition de l’enseignement de la clinique psychiatrique « à l’ancienne » (accélérée aussi par la vision trop réductrice du DSM).

Cette situation risque elle-même d’entraîner un redéploiement des tâches des psychiatres vers des professions différentes : autres praticiens (généralistes, neurologues, gériatres, pédiatres…), psychologues et divers psychothérapeutes, éducateurs, assistants de service social, etc. On pourrait ajouter (hélas) à cette liste non exhaustive la profession de gardien de prison, vu la proportion considérable de malades mentaux chez les sujets échouant à la « case prison » malgré (ou à cause de) leur pathologie psychiatrique…

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15 janvier 2012 7 15 /01 /janvier /2012 10:51

Le Point.f 14/01/2012 à 

Les tests de médicaments en Inde donnent lieu à de nombreux scandales, en raison d'une législation insuffisante et d'un contexte social difficile.


Les condamnations récentes de douze médecins dans l'État du Madhya Pradesh ouvrent de nouveau le dossier des controverses en matière d'essais médicamenteux en Inde. Une amende de 5 000 roupies (72 euros) a été infligée aux docteurs pour ne pas avoir fourni de détails concernant une série de tests conduits à l'hôpital public de la ville d'Indore. Les effets du Tadalafil, un médicament contre l'hypertension artérielle, déjà sur le marché pour traiter des dysfonctionnements sexuels, auraient été étudiés auprès des patients de l'unité psychiatrique, y compris des enfants. Si les médecins invoquent des clauses de confidentialité, le docteur Anand Rai, l'activiste qui a alerté sur la situation, dénonce "des peines ridicules". Et l'affaire souligne de réelles inquiétudes sur le déroulement des tests de médicaments en Inde.

Cobayes

Depuis quelques années, des associations de défense des droits de l'homme se mobilisent. Car le contexte est propice à ces mauvaises pratiques : faibles coûts, absence de contrôles, corruption et ignorance des patients. Autant d'éléments pour imaginer le pire : des Indiens pauvres et ruraux utilisés comme "cobayes" par des géants pharmaceutiques. Depuis l'assouplissement en 2005 de la législation sur les tests de médicaments étrangers, ces scénarios alarmistes sont souvent évoqués par les médias.

Qu'en est-il vraiment ? En théorie, les essais doivent être strictement approuvés par différentes instances, notamment par un comité éthique. Mais ce dernier peut être "indépendant", en clair privé, et donc influençable par des intérêts non moins privés. Actuellement, 1 500 séries d'essais sont conduites en Inde sur près de 150 000 sujets. Les décès de patients testés ont augmenté : 671 en 2010, contre 137 en 2007. Seuls certains décès auraient un lien direct avec les essais cliniques et, l'an dernier, quatre cas ont été dédommagés. Mais les scandales surgissent régulièrement. Dernièrement, des accusations se sont ainsi portées sur l'hôpital de la ville de Bhopal, théâtre, en 1984, d'une catastrophe industrielle meurtrière causée par un gaz toxique. "L'hôpital devait mener des recherches sur les effets de l'isocyanate de méthyle, produit à l'origine du désastre, rapporte la revue médicale Mims. Au lieu de se concentrer sur ces enjeux, l'hôpital est vite devenu un fief de tests de médicaments."

Médecins sanctionnés

À l'hôpital d'Indore, les violations auraient été nombreuses par le passé. D'après Mims, "aucun des patients n'a été rémunéré pour les tests, les détails fournis sur les fiches sont flous" et "les fortes doses administrées comportent des risques pour la santé". Anand Rai évalue à 3 300 le nombre des "cobayes" d'Indore depuis 4 ans, dont 1 833 mineurs. "Les tests sont une source alléchante de revenus", explique Chandra M. Gulhati, rédacteur de Mims, qui s'est procuré des copies de contrats illégaux à Indore. "Les docteurs recrutés utilisent le nom de l'hôpital, montre-t-il, mais avec leur adresse et leur compte en banque. C'est une fraude !" Pour Anand Rai, les droits des patients sont bafoués : "J'ai vu des gens se faire tester sans en avoir aucune idée. Ils sont illettrés et parlent un dialecte local. C'est un crime de pratiquer des essais sans leur consentement." Dans le cas du Tadalafil, médicament dont les tests sont en cause par le tribunal, 9 sujets sont des femmes et un mineur de 17 ans. Et fait rare, deux docteurs ont été sanctionnés par le Bureau national du contrôle des médicaments (DCGI, Drug Controller General of India).

Les controverses pourraient aussi faire chuter ce marché. "L'Inde fait face à une baisse des tests pratiqués en raison de la lourdeur des approbations nécessaires, mais aussi des accusations au manquement éthique", écrit le quotidien économique Mint. Les États-Unis relèvent que 2 % des tests de médicaments dans le monde ont été pratiqués en Inde en 2011. C'est loin des 15 % qui étaient visés, selon une étude de la Chambre de commerce et de l'industrie de l'Inde. Réalisée en 2009, elle évaluait le marché national à 300 millions de dollars, avec une croissance de 30 % par an.

Mais face aux pressions, le Bureau national du contrôle des médicaments étudie un projet de compensations obligatoires en faveur des victimes de tests de médicaments. Dans l'immédiat, la proposition ne fait pas l'unanimité.

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14 janvier 2012 6 14 /01 /janvier /2012 10:40

L'association française de défense des consommateurs UFC-Que Choisir publie, dans le numéro de février de Que Choisir Santé, une enquête réalisée auprès de 50 médecins généralistes (à Paris, en région parisienne et en province) qui ont été visités par un patient unique en bonne santé, se plaignant d’un mal de gorge fictif et disant craindre une angine :

  • 52 % des visites ont été conclues par la prescription d’antibiotiques;
  • chaque ordonnance comprenait 2,4 médicaments, en moyenne, en plus des antibiotiques;
  • certains médecins ont même prescrit des corticoïdes, pourtant non recommandés pour un mal de gorge.

Or, la grande majorité des angines (inflammation de la gorge et des amygdales) ne sont pas bactériennes mais virales, et dans ce cas le recours aux antibiotiques est inutile. Les médecins disposent d'un test, à résultat immédiat, détectant l'infection bactérienne. Si le test est positif, des antibiotiques sont utiles. La dernière campagne de l'Assurance maladie sur l'utilisation inappropriée des antibiotiques était centrée notamment sur l'angine: «si on les utilise à tort, ils deviendront moins forts».

UFC-Que Choisir demande, une nouvelle fois, au ministère de la Santé des mesures concrètes pour garantir une information objective aux médecins.

"Voilà donc une nouvelle preuve du caractère irrationnel des prescriptions, qui explique que la France se singularise tristement dans le paysage européen", commente l'association qui rappelle que la consommation de médicaments par habitant est supérieure de 40 % à celle des voisins européens.

"Non seulement en totale contradiction avec les impératifs les plus élémentaires de santé publique, ces prescriptions irrationnelles sont en outre inacceptables compte tenu de la charge financière qu’ils font supporter à la collectivité, dans un contexte où les déficits de l’assurance maladie menacent la pérennité du système et l’égal accès aux soins", ajoute-t-elle.

L’information scientifique donnée aux médecins doit contrebalancer la pression exercée par l’industrie pharmaceutique au moyen notamment des visiteurs médicaux. L’association rappelle sa proposition de création d’un corps de 1 700 visiteurs médicaux publics et indépendants, placés sous l’égide de la Haute Autorité de Santé.

Depuis plusieurs années, UFC Que Choisir dénonce les surprescriptions et l'influence des labos:
UFC-Que Choisir dénonce l'influence des labos sur les médecins (sept 2007)
Prescriptions excessives de médicaments: l'UFC-Que Choisir cible le Plavix (janv. 2008)

Plus tôt ce mois-ci, Martin Hirsch (ancien directeur de l'Afssaps jusqu'en 2005 et directeur de cabinet de Bernard Kouchner au ministère de la Santé) proposait de bannir les visiteurs médicaux

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14 janvier 2012 6 14 /01 /janvier /2012 10:32

Les médecins, expose le Dr. Ken Murray de l'University of Southern California dans un article publié sur le site internet de la California HealthCare Foundation Zocalo, ne meurent pas comme plusieurs le font. Car ils évitent les soins futiles et excessifs qui détruisent toute qualité de vie et n'apportent que souffrance pour les derniers jours.

Il raconte comment des médecins et non médecins qui, se sachant atteints d'une maladie très probablement terminale, ont choisi d'éviter certains soins et ont connu une bien meilleure fin de vie que ce qui se passe souvent dans les hôpitaux et dont il a été témoin comme médecin.

"Les médecins connaissent assez la médecine moderne pour connaître ses limites, dit-il. "Ils en ont parlé à leurs familles. Ils veulent être sûrs, quand le temps viendra, qu'il n'y aura pas de mesures héroïques qui vont se produire, qu'ils ne feront pas l'expérience, durant leurs derniers moments sur terre, de quelqu'un en train de leur briser les côtes dans une tentative de les ressusciter avec une réanimation cardio-respiratoire."

Des soins futiles, c'est ce qui arrive, par exemple, "quand une personne grièvement malade, près de la fin de sa vie, se fait ouvrir, perforer avec des tubes, accrocher à des machines et assaillir de médicaments. Tout cela se produit dans les unités de soins intensifs à un prix de dizaines de milliers de dollars par jour qui achète une misère que nous n'infligerions pas à un terroriste".

Il présente son analyse de comment les malades et leurs familles (ne pouvant faire face à la mort, ignorant des implications des choix, ne pouvant distinguer les traitements raisonnables et déraisonnables), les médecins (répondant aux pressions des familles, craignant les poursuites) et le système (payant des traitements futiles et non pertinents) contribuent à ce que les gens subissent ces soins.

"Les médecins évitent les traitements excessifs car ils en voient les conséquences tous les jours", dit-il. "Presque tout le monde peut trouver une façon de mourir en paix à la maison, et la douleur peut être gérée mieux que jamais. Les soins en hospice, qui visent à fournir aux personnes atteintes d'une maladie terminale un confort et la dignité plutôt que les traitements futiles, apportent de bien meilleurs derniers jours. De façon étonnante, des études ont montré que les gens placés dans ces centres de soin vivent souvent plus longtemps que ceux, avec la même maladie, qui recherchent des traitements actifs."

Lire l'article How Doctors Die. It’s Not Like the Rest of Us, But It Should Be, signé Ken Murray, sur le cite de la California HealthCare Foundation Zocalo.

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14 janvier 2012 6 14 /01 /janvier /2012 10:27

La France peine à se sortir de la psychanalyse en ce qui concerne l'autisme.

A l’occasion des premières rencontres parlementaires sur l’autisme, qui se sont déroulées le 12 janvier, Valérie Létard, sénatrice et ancienne secrétaire d'Etat à la Solidarité, a remis un rapport-bilan sur le plan autisme 2008-2010 à Marie-Anne Montchamp, actuelle secrétaire d'État.

Ce dernier fait notamment état d'un objectif non rempli de création de places d'accueil pour les enfants et les adultes et de la problématique des "divergences persistantes sur les modes d’accompagnement".

"L’opposition, entre des conceptions de nature essentiellement psychanalytique, portées par une large proportion de psychiatres, et la demande pressante exprimée par les associations de familles, d’un recours aux approches éducatives et thérapeutiques développées au niveau international a marqué ce secteur du handicap", note le rapport.

"La France connaît, note-t-il, par rapport à de nombreux pays, (...) un retard important dans l’approche de ces troubles et par voie de conséquences dans la mise en place de méthodes d’accompagnement et éducatives adaptées."

"Depuis les années 1980, la classification internationale des syndromes autistiques comme troubles envahissants du développement a conduit à l’abandon de la théorie psychogénétique de l’autisme et de la notion de psychose autistique dans la quasi-totalité des pays, à l’exception de la France et de certains pays d’Amérique latine, où la culture psychanalytique exerce une influence particulièrement importante dans la pratique psychiatrique."

Le Gouvernement a clarifié sa position par rapport à ces divergences, comme l'a exprimé Mme Montchamp lors de son discours aux rencontres parlementaires: "Je veux le dire avec force : pour le Gouvernement, les choses sont très claires : (...) L’autisme est enfin sorti du répertoire des psychoses en France en 2010 (faisant référence à l'état des lieux publié par la Haute Autorité de Santé). Cette réalité doit être connue de l’ensemble de nos compatriotes".

Mais, constate le rapport de Mme Létard, "(...) l’on peut encore observer de nombreux freins à l’acceptation d’un changement de paradigme, au passage de la conception de psychose à celle de trouble du développement, et au remplacement du primat du soin par celui de l’éducation."

"Des psychiatres français qui sont en charge du diagnostic ont continué à utiliser la Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent (CFTMEA). Dans sa version 2007, celle-ci introduit bien le terme Trouble envahissant du Développement, mais garde comme synonyme « psychose précoce » et l’inclut dans la grande catégorie « Autisme et troubles psychotiques ». Ceci contribue à maintenir une confusion et à s’écarter des consensus internationaux et des référentiels établis par la communauté scientifique française."

Une "transmission difficile de l’état des connaissances dans les formations initiales", est relevée: la formation initiale des Universités de médecine ne traite généralement pas de l’autisme, et "la formation des psychologues est largement orientée (...) sur les théories psychanalytiques, seules quelques universités offrant des diplômes en psychologie scientifique ou comportementale".

Le rapport formule 50 recommandations pour "relancer la dynamique du Plan Autisme".

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13 janvier 2012 5 13 /01 /janvier /2012 12:31

Nous allons démontrer au travers de ces quelques extraits de témoignages que lorsqu'un signalement aboutit, l'institution ne sanctionne pas, dans la majorité des cas, elle mute le fonctionnaire qui ira sévir ailleurs. Pire, cette mutation est souvent vécue par les autres agents comme une gratification accordée au maltraitant.

 

L'institution ne sanctionne pas une faute grave.

- "En général, ça ne va jamais à la sanction, ça ne va jamais plus haut".

- "Quand elle a vu que c'était dangereux pour elle, elle a vu des gens hauts placés, et, on lui a conseillé une mutation, qui a, bien sûr, était acceptée".

- Suite à une violence physique signalée par la famille : "La personne a été mutée dans un autre service".

 

L'institution peut même gratifier le soignant malveillant :

- "Il est parti normalement à la retraite, avec sa médaille du travail".

- "En commettant des violences, elle va travailler dans un service convoité par tout le monde" .

- "Elle n'a pas eu de sanction, elle est dans un service super intéressant. J'ai fait la réflexion au cadre infirmier : <<Faut-il en venir à taper les malades pour avoir un bon poste>>".

Le cadre infirmier Annie baisse la note d'un employé maltraitant, le directeur la remonte : "Le directeur de l'époque m'a dit que j'avais des a priori, que je faisais une "fixette" avec ces gens là et qu'il fallait que je me calme et il leur a monté leur note".

- "Le premier était relativement âgé, puisque peu de temps après, il est passé en longue maladie, puis en retraite, ce qui m'a bien arrangé".

- "Il a démissionné par la suite, on le lui a fortement conseillé".

- "Elle est partie du service où elle était avant à cause de cela, les gens s'étaient plaints, elle giflait les patients".

 

L'institution note ses fonctionnaires, mais , la note n'a pas valeur d'évaluation de compétence .

Discutant avec le directeur Jean Louis, il nous dira que la note "représente l'aptitude à bien vieillir". Nous constatons qu'une note n'est quasiment jamais baissée, quoi qu'il arrive. Il faudrait donner des explications à cette sanction, et donc, dévoiler, dans le cas présent, les maltraitances.

La note, culturellement, a une signification. Je suis satisfait de vous, je vous récompense par une bonne note, voire des félicitations; Je ne suis pas satisfait, je sanctionne par une mauvaise note.

Dans le cas de l'institution étatique, que le fonctionnaire travaille correctement ou pas, il grimpera tranquillement les échelons qui le mèneront à la note maximum à l'approche de la retraite.

De même, pour une jeune recrue, ce système de notation n'est pas motivant. Que vous travailliez bien ou mal, il n'y aura ni récompense ni sanction. Nous pouvons même dire que les membres de l'institution aiment assez peu les personnes qui font du "zèle", qui sont différentes des autres : "Quand tu arrives dans un service, il y a un état d'esprit, une façon de travailler, de s'adresser au patient. Il est difficile de garder le cap que tu te fixes quand tu rentres dans une institution".

Il en est de même dans le domaine des congés maladie, où l'institution ne contrôle jamais un fonctionnaire qui est en maladie pendant une longue période, et il est connu que les congés maladie sont beaucoup plus fréquents pendant la saison des palombes dans le Bordelais, des vendanges dans le sud de la France et des champignons dans le Limousin. Nous avons même connu un service où le personnel s'organisait pour prendre trois mois de congé maladie dans l'année, période accordée sans, probablement, de pénalité sur le salaire.

Une fois recruté, l'employé n'est pas évalué. Il n'a pas à rendre réellement compte de ses actes. Ceci favorise la déresponsabilisation et provoque une forte résistance au changement, à la remise en cause.

 

 

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13 janvier 2012 5 13 /01 /janvier /2012 12:31

- Par l'intermédiaire des syndicats :

"Cette femme avait mis les syndicats dans le coup,et, ils l'ont protégée".

"Les syndicats ont protégé cette personne, pas moi ".

 

- Par l'intermédiaire des dirigeants de l'institution :

(Parlant du maltraitant) : "Si c'est le maire qui l'aide, ce n'est pas le directeur qui va dire quelque chose".

"Elle savait, et d'autres personnes savaient, pourtant elle n'a jamais voulu convoquer cette personne".

"L'administration a toujours voulu cacher".

"L'hôpital protège plus le personnel que le malade".

"Le directeur m'a dit de me taire, qu'il rencontrerait l'employé hors de ma présence".

"On ne renvoie pas les gens comme ça, il a eu une mise à pied de six mois".

 

- Par l'intermédiaire des collègues :

"On dénoncera la violence, pas la personne".

"On était vraiment sûr (qu'il y avait maltraitance) quand la personne a porté plainte, en fait, on le savait".

"Tout le monde était au courant".

"Je pense qu'il le faisait devant les gens dont il savait qu'ils ne diraient rien".

 

- Par l'intermédiaire des patients :

"Je me suis rendue compte que la loi du silence n'était pas seulement avec le personnel, mais aussi avec le résident".

" Quand le pensionnaire en question s'est fait piquer sa petite cagnotte, quand je l'ai interrogé, puisque c'est lui qui s'est plaint, je lui ai demandé de m'expliquer ce qui s'était passé dans sa chambre. Tout démontrait que c'était bien elle, mais non, il ne voulait pas le dire, je l'ai bien senti, il ne pouvait pas le dire parce que justement c'était elle".

 

L'ensemble des éléments de l'institution protège le soignant maltraitant en gardant le silence ou en assurant directement une protection qui, dans les témoignages n'est pas systématiquement traduite par des actes. Les soignants disent "il le protège".

Il est écrit entre les lignes, lorsque ce n'est pas clairement énoncé, que les sévices sont connus par le personnel soignant.

L'auteur de violence est protégé par identification ; "Toutes les fautes qu'on commet". Personne n'est parfait, chaque soignant peut avoir commis des actes répréhensibles. C'est une protection et un soutien de l'ordre absolu, de l'institution dans son ensemble.

 

Le silence est loi. Nos actions peuvent être hors la loi, mais il ne faut pas qu'elles puissent être détectées au-delà des portes de l'institution.

"Si cela ne change rien, ce n'est pas la peine de signaler ces choses-là".

 

f / L'institution donne le pouvoir aux soignants :

"Je ne crois pas qu'il n'y a pas de droit, je crois qu'il y a oubli du droit. Quand les soignants ont des gens dépendants, ça emmène des prises de droit. Il y a des prises de pouvoirs, oui".

L'institution par sa permissivité , confère aux soignants et aux autres membres de l'institution tous les droits.Parce que nous ne voulons pas tout étaler sur la place publique, nous pouvons dans l'institution dépasser nos droits.

"Il faut savoir passer le relais à des services d'enquête spécialisés. Ca aussi, c'est impressionnant de voir débarquer dans une institution des képis ou des inspecteurs. Mais ça aussi, c'est important de savoir que la loi ne s'arrête pas à la grille de l'institution et que si on est complètement en dehors des clous, il se passera des choses".

La réflexion du directeur, met en évidence que le rôle de l'institution n'est pas de sanctionner, elle n'est pas là pour faire la loi. Au travers des mots "la loi ne s'arrête pas aux grilles de l'institution", on note bien qu'il existe une frontière entre la société et l'institution, puisqu'il est nécessaire de le rappeler. Derrière cette ligne marginale, il existe une autre loi.

 

g - Conclusion

L'institution constitue d'une certaine manière un état dans l'état. La protection institutionnelle (institution par rapport à ses membres et réciproquement) prend le pas de manière totalitaire et absolue sur la protection des personnes vulnérables placées sous sa responsabilité.

La responsabilité de l'institution et de chacun de ses membres ne se pose pas en tant que telle, elle est souvent l'objet d'une occultation, d'un clivage (témoignages où tout le monde sait), cautionnée par son silence ou son indifférence : "Ce n'est pas mon problème", "je n'étais pas présente".

En revanche, lorsque les actes (répréhensibles par la loi) d'un employé franchissent les murs de l'institution, s'il n'y a plus de possibilité de protection, l'institution est perçue comme totalement mauvaise. "Notre établissement qui avait bonne réputation est devenu l'endroit où on frappe les vieillards, où tout le monde frappe les vieillards".

 

Plus une institution fonctionne sur ce mode archaïque et infantilisant pour ses membres selon la loi du tout ou rien , totalement bonne ou totalement mauvaise, plus le risque de dérive est important. L'écart est trop grand entre l'image de l'institution, de la fonction soignante (la vocation, le service, l'amour des gens...) et de la réalité des pratiques.

Si le soignant auteur de violence est pervers, le risque de transgression des lois structurantes qui régissent la communauté humaine sera grand.

Lorsque la vie affective et inconsciente de l'institution se focalise sur ces individus (soit qu'ils parlent de leurs actes, soit qu'ils en fassent parler sous formes de rumeurs), ces individus peuvent alors assurer une fonction de leader et créer des sentiments collectifs dont personne ne peut se déprendre, ni les soignants, ni a fortiori les soignés.

Face au soignant qui sera le plus bizarre, le plus dangereux, le plus délirant, porteur d'un message de l'impossible, initiateur de transgression se situant "hors du commun", dans un positionnement de souveraineté, de narcissisme aigu, de mépris des autres,soutenant les fantasmes et les pulsions les plus archaïques et donc s'adressant à l'inconscient de chacun, l'institution risque alors de s'engager dans un processus de contagion de la violence.

Les Longs Séjours désinvestis par les médecins et les soignants, services qui meurent et où l'on meurt beaucoup, qui sont souvent des sources de souffrances, de violence, d'agression, peuvent provoquer des situations de hautes violences sur les patients.

 

Dans une deuxième partie de mon travail, j'essaie d'expliquer le silence des soignants face aux sévices et, en conclusion j'apporte quelques reflexion sur les solutions possibles. Ce mémoire peut être consulté sur internet : "Sévices en institution pour personnes âgées - Le silence des soignants".

Rosette MARESCOTTI

Directrice de la CEC

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13 janvier 2012 5 13 /01 /janvier /2012 12:30

Lorqu'un soignant fait un rapport, ce document peut disparaître, il n'en entendra plus parler. Citons ces extraits de témoignages :

- " Un jour, j'ai fait un rapport, je ne sais pas ce qu'il est devenu. Je n'ai jamais eu de nouvelle de ce rapport".

- " J'ai fait un rapport, je l'ai remis à la surveillante, cela fait trois ans maintenant, je n'en ai aucune nouvelle, et, ce mec-là est embauché et je suis sûre qu'il continue à taper les malades".

- "Même en signalant , rien n'est fait" .

 

Ne pouvant ignorer instantanément un soignant qui viendrait signaler un sévice, les responsables demandent tout de suite la rédaction d'un rapport avant, dit-on, d'agir : sans rapport, les plaintes n'ont aucune valeur. L'administration, pour se protéger, demande donc des écrits. Il est en général très difficile pour le soignant d'écrire, car le rapport laisse des traces. Le personnel qui a dépassé cette appréhension, et qui, malgré la peur, fait un compte rendu, se retrouve lui aussi non reconnu. Personne ne tient compte de ses propos, tout se passe comme s'il ne s'était jamais rien passé.

 

La plupart du temps, les rapports sont établis par les jeunes recrues encore capables de se révolter face à certaines attitudes. Ces personnes n'ont pas encore eu le temps "de se fondre dans la masse". La non -reconnaissance de leur rapport, le fait de constater que malgré leur prise de responsabilité, rien n'est fait, va contribuer à les mettre par la suite dans le moule de l'institution et ils comprendront qu'il vaut mieux ne pas trop se faire remarquer.

Nous en avons l'exemple avec le témoignage de Georgette qui a signalé les sévices que commettait un soignant la nuit. Elle a mis six années avant d'être capable d'agir. Dans son témoignage, elle nous explique que tout le monde est au courant des faits, mais que l'ensemble du personnel se tait. Si elle témoigne, c'est parce qu'elle-même, dans sa vie, elle a subi des violences, et elle ne supporte plus de voir les personnes maltraitées. Elle va mener un véritable combat avant de se faire entendre. Elle sera mise au banc de l'institution, sera traitée de folle, d'irresponsable, accusée de briser la vie d'un employé. Georgette finira par menacer l'institution et, elle sera enfin entendue. En revanche, deux ans après, elle est toujours mise à l'écart des équipes soignantes, son acte lui est encore reproché, pourtant, le maltraitant a reconnu les faits, et sa sécurité financière est restée assurée : il est en congé longue maladie.

En fait, l'institution par le refus de prendre en compte un rapport, protège le corps de l'institution avant tout.

 

Le soignant qui signale, qui est capable d'engager une action qui l'individualise et le différencie dans l'équipe, se sent bafoué, inutile et déçu. Ces sentiments se manifestent dans les écrits de Monique : "Il est parti normalement à la retraite, avec sa médaille du travail" Les conséquences de la non prise en compte du rapport sont pour le soignant injustes. Il s'engage mais personne ne l'entend, tout contribue à le démotiver et tout l'engage à se "fondre dans la masse".

 

L'institution peut aussi refuser un écrit :

- "Je voulais faire un écrit, le directeur m'a dit que je ferme ma gueule, qu'il <<ne voulait pas d'écrit, vous vous rendez compte de la gravité des choses>>"

L'institution prend aussi conscience que les écrits restent ; pour certains dirigeants, il est préférable de ne pas en avoir, de ne pas prendre le risque de devoir, un jour, avoir des comptes à rendre. Sans écrit, nous ne pouvons rien prouver, du moins, nous pouvons nier le sévice.

Cette attitude renforce le pouvoir du maltraitant. Cette position des dirigeants ne peut être que connue du maltraitant qui trouvera, probablement de manière inconsciente, un appui auprès de la direction,et, une action de leader dans l'équipe.

 

Il nous semble que le directeur qui refuse tout écrit a peur des représailles du soignant maltraitant, ou encore qu'il agit pour protéger l'institution d'un scandale.

Si "l'affaire"s'ébruite, tout le corps institutionnel est en danger. Le silence semble donc mettre l'institution à l'abri des représailles possibles.

 

Le témoignage d'Annie, surveillante, nous montre à quel point il peut être dangereux pour l'institution de cacher et de protéger une surviolence. Le directeur ne veut pas de rapport écrit, il refuse d'entendre parler de sévice, de baisser la note de l'employé, cette situation va durer plusieurs années : un jour, un patient portera plainte, il y aura une enquête judiciaire et une enquête de la DDASS. Le directeur ne sera pas mis en cause, car, entre temps, il a été muté, en revanche "une campagne calomnieuse à l'extérieur s'est engagée" et l'institution qui avait bonne réputation est devenue "l'endroit où on frappe les vieillards, où tout le monde frappe les vieillards".

 

 

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13 janvier 2012 5 13 /01 /janvier /2012 12:29

 

La famille n'est pas considérée comme un partenaire de l'institution.

- "Il y a beaucoup de plaintes des gens, mais personne ne réagit".

- "Et puis, on le cache aux familles. Quand la famille arrive, on dit qu'il est tombé de lui même".

Lorsque la famille signale des maltraitances, l'institution n'en tient pas compte : "Personne ne réagit". Le mot personne signifie que plusieurs membres de l'institution sont informés, l'ensemble des individus forme un corpus qui ne réagit pas, qui garde le silence. Nous avons posé la question aux soignants afin de savoir si les familles sont alertées par les violences. Il semble exister quatre possibilités :

- La famille est directement alertée par le patient lui-même

- L'état du patient alerte la famille : plaies anormales, comportements de peur.

- Une famille est alertée par les cris d'un autre patient,

- Un patient non soumis lui-même a des violences averti une famille des mauvais traitements que subit l'aïeul.

- La famille est directement alertée par le patient lui-même

c'est un cas qui s'avère assez exceptionnel, car nous constatons que les patients très entourés sont à l'abri des sévices du soignant maltraitant. ce dernier s'acharne en principe sur les personnes hautement vulnérables.

Cependant le soignant maltraitant peut aussi faire une "mauvaise évaluation" du patient , l'estimant incapable de communiquer et le maltraiter (témoignage Dominique) en se croyant à l'abri d'un signalement. Dans ce cas-là, la famille sera informée directement par le patient. Si la famille est très virulente, sa plainte peut être entendue.

 

- L'état du patient alerte la famille : plaies anomales, comportements de peur.

Devant une aggravation de l'état de l'aïeul, la famille peut intervenir auprès des soignants pour chercher des explications. Systématiquement, nous avons pu constater la recherche de protection de l'équipe qui évoque des chutes, des comportements d'auto-destruction, voire l'agression d'autres patients. Jamais nous n'avons assisté au signalement d'un soignant dans ce cas . Les fractures spontanées dans la littérature nous semblent bien illustrer ce propos. Se produisant presque systématiquement la nuit, en l'absence de témoins(?), elles apparaissent impossibles aux spécialistes travaillant sur la résistance osseuse, pour des patients non mobiles et alités. Pour nous, les efforts violents de certains soignants pour écarter les cuisses de patients lors des manipulations (difficiles) de poses de change complet ou d'actes de nursage intime sont responsables de certaines de ces fractures. En cours de formation de manutention relationnelle, il nous arrive souvent d'arrêter les gestes de certains soignants de peur des dégâts qu'ils risquent de causer.

De même, les ecchymoses et plaies des avant bras apparaissant sur les bras des personnes âgées dépendantes sont dues aux manipulations brutales des soignants. Evoquant la grande fragilité de la peau de ces patients, les soignants déclarent que le patient est blessé par les accoudoirs des fauteuils. Pourtant, la simple observation nous montre que les ecchymoses correspondent aux marques laissées par les doigts des soignants lors de saisies en "étau" utilisées au cours des manutentions. Nous avons connu une vieille dame maigre dont l'avant bras avait été entièrement pelé au cours d'une mise au bord du lit par un soignant brutal. La plaie faisait le tour de l'avant bras , et partait du coude pour arriver au poignet. Au cours d'un retournement identique, nous avons aussi assisté à une fracture "spontanée" du radius et du cubitus d'une centenaire...

Lorsqu'une personne subit des sévices, que son corps en garde les marques, pour les expliquer, les soignants diront parfois que le patient "est tombé de lui-même" . Ce "lui-même" rajoute de la force à la déculpabilité des soignants. Personne n'est responsable. L'équipe préfère endosser la responsabilité d'une chute (cependant, pour certains soignants, le fait de tomber est grave, et, c'est pour cela que des patients sont si souvent "ligotés"). La chute met en faute une équipe soignante et non pas un individu, même grave, elle peut s'expliquer.

Cependant, dire que le patient a chuté a des conséquences catastrophiques pour ce dernier. La famille, inquiète, demandera aux soignants de prendre des mesures afin d'éviter de nouvelles chutes. La solution choisie, sera, dans la majorité des cas, d'attacher le patient qui est donc battu et "puni".

 

- Une famille est alertée par les cris d'un autre patient :

Une famille est avec un patient dans une chambre, et elle est alertée par les cris des soignants et du soigné dans une chambre voisine. Ces témoins auditifs peuvent alors prévenir les soignants ou le cadre infirmier qu'il se passe des choses "bizarres". N'étant pas réellement concernée de près par la violence, la famille n'ira pas plus loin dans sa démarche. Les soignants, dans la grande majorité des cas, ne chercheront pas à reconnaître les comportements non conformes.

 

- Un patient non soumis lui-même à des violences avertit une famille des mauvais traitements que subit l'aïeul.

Nous avons ainsi eu le témoignage d'un patient qui nous a alerté par écrit ( il ne pouvait pas parler) des sévices graves que subissait toutes les nuits son voisin de chambre (coups violents ayant entraîné la rupture de l'arcade sourcilière du voisin grabataire) . Nous avons porté l'affaire devant les soignants et la direction, sans effet. Rares, là aussi, nous semblent les familles informées capables de poursuivre des démarches de signalement.

 

Cependant, la famille peut et risque de réagir, donc "on le cache aux familles".

Dans le témoignage du directeur, à la question : "Est-ce que tu penses que la famille doit être au courant ?", la réponse est : "Je n'en sais rien. Il faut être sûr de son coup. C'est vrai, nous n'avons pas les moyens de mener des enquêtes super sophistiquées. A un moment donné, il faut savoir passer le relais à des services d'enquêtes spécialisés".

Cela peut signifier que prévenir la famille n'est pas du rôle de l'institution. Cela peut également vouloir dire que, tant que le patient est dans une institution, il n'y a pas la reconnaissance d'une autre protection que celle de l'établissement. La famille, dans l'ignorance des faits, n'est plus protectrice, elle ne détient aucun pouvoir.

 

D'après les dires des soignants, les patients intellectuellement intègres et très entourés par leur famille, sont, de ce fait, à "l'abri" des sévices commis par les soignants malveillants.

 

La famille se veut parfois protectrice en gardant le silence. Nous savons, bien que n'ayant aucun témoignage pour le confirmer, que la famille est capable de se taire, par peur, afin de protéger le patient de nouvelles représailles du maltraitant.

La séquence "Il y a beaucoup de plaintes, mais personne ne réagit" , peut aussi signifier que les familles n'ont pas réellement souhaité étaler la violence en la signalant clairement par des actions qui ne pourraient pas être niées.

En se manifestant clairement, la famille peut se trouver dans une position délicate qu'elle risque de ne pas contrôler. La personne âgée risque d'être alors à sa charge, il faudra trouver une autre institution, ce qui est difficile actuellement.

La famille est confrontée à un conflit, et, elle risque de minimiser la violence pour se protéger.

L'institution connaît parfaitement ce pouvoir qu'elle a sur la famille. Nous avons le souvenir d'un fait qui nous a été raconté par un soignant : Une famille non satisfaite d'un des services de l'hôpital se plaint auprès de la direction ; la réponse du directeur : "Si vous n'êtes pas satisfaite, vous allez ailleurs". Nous avons le souvenir que ce soignant nous expliquait ces faits afin de nous dire que leur directeur les aidait beaucoup face aux familles exigeantes.

Il est toujours difficile pour la famille de prouver qu'un patient subit des sévices, à moins, d'arriver lorsque les faits se produisent. L'institution minimisera toujours le problème et la famille sera d'ailleurs vue d'un très mauvais Ïil par l'ensemble du personnel : "Ceux-là, ils ne sont jamais contents."

 

 

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