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Par Sonia Shah
Journaliste (Canada). Auteure de The Body Hunters. Testing New Drugs on the World’s Poorest Patients, (paru) en octobre 2007 dans une traduction française de Pierre Saint-Jean, éditions Demopolis, Paris ; www.soniashah.com
Source: The globalist.com
Pour les essais cliniques, indispensables avant la mise en vente de nouveaux médicaments, les laboratoires pharmaceutiques se tournent désormais vers le Sud. Ils y trouvent des malades nombreux et plus dociles, ainsi que des contraintes éthiques et juridiques souvent moins rigoureuses que dans les pays riches. Si, faute d’alternative, les participants à ces essais peuvent en tirer parti, cette nouvelle forme d’exploitation des corps donne lieu à une inquiétante délocalisation des risques... sans grande contrepartie.
Jamais les fabricants de médicaments n’ont accordé autant d’attention aux pauvres de la planète. En Afrique du Sud, non loin des taudis de la banlieue du Cap, les laboratoires rutilants de Boehringer Ingelheim tranchent sur le paysage. En Inde, dans l’immeuble immaculé de Novartis construit à proximité des bidonvilles de Bombay, des chercheurs se creusent la tête pour élaborer de nouveaux médicaments. Leurs concurrents Pfizer, GlaxoSmithKline (GSK) et AstraZeneca ont tous créé récemment d’importants centres d’essais cliniques dans ce pays. Viennent-ils guérir les maux des patients appauvris qui font la queue devant leurs cliniques neuves ? En réalité, ils s’installent dans les pays en voie de développement dans le but d’y mener des expérimentations. En 2006, plus de la moitié des tests thérapeutiques de GSK ont eu lieu hors des marchés occidentaux, avec une préférence pour les pays « à bas coûts » (Bulgarie, Zambie, Brésil, Inde...) : on parle désormais de dizaines de milliers d’essais cliniques « délocalisés » (1).
L’objectif des laboratoires reste de concevoir des produits destinés à la clientèle des riches pays occidentaux, avec ses problèmes de santé liés au vieillissement – maladies cardiovasculaires, arthrite, hypertension et ostéoporose. Avec dix ordonnances par habitant et par an en moyenne, les Etats-Unis constituent le plus grand marché pharmaceutique du monde – le chiffre d’affaires y progresse de 15 % par an ; le nombre de nouveaux médicaments mis sur le marché a triplé entre 1970 et 1990. Cette situation s’explique en grande partie par une réglementation de plus en plus favorable à l’industrie. Depuis 1984, la Food and Drug Administration (FDA) a étendu le droit des brevets à l’ensemble des nouveaux médicaments ; en 1992, elle accepte d’accélérer l’examen des demandes d’homologation de nouveaux produits, en échange d’une participation financière des laboratoires. En 1997, elle vide de leur substance les dispositions interdisant la publicité télévisée pour de nouveaux produits pharmaceutiques.
Manque de volontaires aux Etats-Unis
Si les Occidentaux profitent de ceux-ci, ils sont moins que jamais enclins à participer aux études cliniques indispensables à leur élaboration. Chaque médicament doit être testé sur plus de quatre mille patients pour être validé, ce qui exige de faire subir des examens préalables à plus de cent mille personnes (2). Pourquoi un si grand nombre de tests ? La réponse vient des statistiques : il n’est pas nécessaire de recruter de nombreux volontaires pour démontrer l’efficacité, par exemple, de l’insuline sur les personnes sujettes à des comas diabétiques, car l’effet du produit est spectaculaire. Il est en revanche beaucoup plus difficile de prouver l’intérêt des médicaments pour les maladies cardio-vasculaires, l’arthrite, l’hypertension et d’autres pathologies chroniques, car, en dépit de tous les efforts déployés par l’industrie, la plupart d’entre eux ne sont que marginalement efficaces. Certains ne font guère mieux qu’un placebo. Le plus souvent, « il faut vraiment batailler pour trouver la différence », selon l’expression d’un vétéran de la recherche clinique, entre des patients traités et des patients non traités.
Les besoins de l’industrie en sujets expérimentaux sont donc considérables. Pourtant, moins de 5 % des Américains acceptent de prendre part à des essais thérapeutiques. Pour remédier à ce problème, les laboratoires les réalisent fréquemment en comparant l’effet du nouveau médicament avec celui d’un placebo. Il n’est alors pas besoin d’autant de sujets ; prouver qu’il est plus efficace de prendre un nouveau médicament que de ne rien prendre est tout ce qu’exige la FDA. Or les essais « contre placebo » ont par définition deux « branches » : un groupe suit le traitement en cours de test et l’autre, auquel on n’administre aucun traitement actif, sert de témoin (lire « Quatre phases d’essais »). Une telle mission est devenue quasiment impossible dans les pays occidentaux : d’une part, il est plus difficile de trouver des « patients naïfs », vierges de tout traitement ; d’autre part, l’éthique commande d’offrir au minimum le niveau de soins (standard of care) habituel dans le pays. Aux Etats-Unis, où seul un essai clinique sur cinq réussit à recruter suffisamment de personnes, chaque phase de l’élaboration d’un médicament qui n’aboutit pas ou se voit retardée constitue un manque à gagner de plusieurs millions de dollars...
Les maladies des pays pauvres ne figurent pas parmi les priorités des entreprises : seul un marché d’au moins 200 millions de dollars peut commencer à intéresser les stratèges de la pharmacie. Cependant, les populations des pays en voie de développement ne souffrent pas que du paludisme et de la tuberculose. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), 80 % des décès provoqués par des maladies chroniques et non contagieuses sont recensés dans les pays en voie de développement. L’Inde et la Chine concentrent plus de 90 % des cas mondiaux de diabète de type 2. Dans certaines régions du continent africain, une personne sur cinq est diabétique, et vingt millions d’Africains souffrent d’hypertension (3).
Les implications de ce phénomène apparaissent « stupéfiantes et d’ores et déjà apparentes » à l’OMS. Les patients traités pour ces maladies connaissent un plus grand nombre de complications que dans les pays riches. Pour les responsables d’essais cliniques, c’est une aubaine. Ainsi, pour démontrer qu’une médication cardiaque est efficace, il faut établir que les personnes qui prennent le produit subissent moins d’« événements » que les autres. Les tests peuvent donc être réalisés beaucoup plus vite. Comme l’a souligné le dirigeant d’une société partenaire de l’industrie pharmaceutique dans le cadre d’une conférence sur l’utilité de ces essais dans les pays pauvres, « si l’on n’a pas suffisamment d’événements [en d’autres termes, de crises cardiaques ou de décès], on ne peut jamais terminer un essai ».
« L’Afrique du Sud est un pays formidable », m’a dit un autre dirigeant d’une société conduisant des essais cliniques, car un grand nombre de personnes infectées par le VIH n’y ont pas encore été traitées avec des agents antirétroviraux. Les patients naïfs – autrement dit, les malades trop pauvres pour avoir pu entreprendre un traitement – constituent un vivier de premier choix.
Appelées « organismes de recherche sous contrat » (ou CRO), de nombreuses sociétés se sont spécialisées dans la mise en place d’essais cliniques à l’étranger pour le compte des grands laboratoires pharmaceutiques. Elles s’appellent Quintiles, Covance, Charles River Laboratories ou PPD (voir le tableau « Principaux organismes de recherche sous contrat (CRO) »), et disposent de bureaux et de sites dans un grand nombre de pays en voie de développement. Quintiles, par exemple, opère au Chili, au Mexique, au Brésil, en Bulgarie, en Estonie, en Roumanie, en Croatie, en Lettonie, en Afrique du Sud, en Inde, en Malaisie, aux Philippines et en Thaïlande.
La rapidité est un atout crucial. Dans les pays occidentaux, recruter des sujets en nombre suffisant peut prendre des semaines, voire des années. Chargée d’un essai pour un vaccin expérimental, Quintiles a pu recruter, en Afrique du Sud, trois mille patients en neuf jours. Pour un autre, la société a réuni mille trois cent quatre-vingt-huit enfants en douze jours. Alors que, aux Etats-Unis, entre 40 % et 70 % des volontaires ont tendance à tergiverser puis à renoncer, les sociétés spécialisée en Inde assurent conserver 99,5 % des sujets volontaires (4).
Covance se vante de pouvoir conduire des essais dans vingt-cinq mille centres, établis dans une douzaine de pays. La presse spécialisée est en effervescence : « Skiez là où il y a de la neige, conseille la publicité d’une de ces CRO, menez vos essais cliniques là où il y a des maladies. »
Pour ses défenseurs, cette situation avantage tout le monde. Les centres de tests offrent des soins sans commune mesure avec ceux des cliniques locales – où il faut attendre des journées entières pour consulter un personnel débordé et dépourvu de moyens. Les participants devraient donc s’estimer privilégiés ; l’alacrité avec laquelle ils se pressent dans les centres prouverait qu’ils en sont conscients. Les cliniques accèdent ainsi aux technologies les plus avancées et bénéficient des équipements modernes indispensables pour réaliser les essais. « Nous avons obtenu des équipements, se souvient un chercheur indien, et ils n’ont jamais demandé qu’on les rende. »
Au demeurant, si les Occidentaux ne veulent plus se transformer en cobayes, cela ne signifie pas que c’est une mauvaise opération pour les autres ! Non seulement ils bénéficient d’un traitement de choix, mais il leur arrive aussi d’être payés en compensation. De même que l’on délocalise des usines pour profiter des salaires les plus faibles ou de contraintes environnementales moins drastiques, pourquoi – nous assure-t-on – ne pas déplacer une partie des essais cliniques ? « On m’accuse de profiter de la situation, se plaint un chercheur opérant dans des pays pauvres. Mais sans ces essais, ces enfants seraient morts ! » Pour M. Robert Temple, directeur médical à la FDA, l’analyse coût-avantage est irréfutable : « Les gens ont, de manière générale, tout intérêt à participer. La moitié des sujets se voient administrer [un médicament actif] et de meilleurs soins, dit-il. Et l’autre moitié [reçoit] de meilleurs soins. »
Pourtant, offrir son propre corps à la science n’est pas tout à fait la même chose qu’aller pointer chaque jour à l’usine. Rien ne garantit qu’un participant se portera mieux au terme de l’expérimentation. Cette incertitude et le risque d’effets négatifs sont d’ailleurs la raison première des essais cliniques.
De ce fait, le préalable absolu à la recherche éthique sur les êtres humains, tel qu’il est défini par une multitude de documents (notamment le code de Nuremberg, adopté en 1947 en parallèle au procès des médecins nazis, et la déclaration de Helsinki de l’Association médicale mondiale de 1964, révisée en 2004), pose que les sujets concernés puissent donner un consentement éclairé (c’est-à-dire après avoir été correctement informés et avoir compris) et volontaire. La décision ne doit pas être influencée par des mesures de compensation trop généreuses. Ce qui ne va pas sans paradoxes : lorsque des militants antisida ont demandé aux organisateurs d’un essai de vaccins expérimentaux de garantir un traitement à vie à tous les participants qui seraient infectés par le VIH au cours de cet essai, les chercheurs ont répliqué que cette exigence violerait le principe du consentement volontaire – des personnes non infectées auraient pu se porter volontaires pour (dans le cas d’une contamination) accéder par ce biais à des soins de santé autrement inabordables.
Néanmoins, la réalité apparaît, selon un nombre croissant de témoignages, comme fort éloignée de cette exigence. Le taux d’abandon est un des indicateurs employés par les spécialistes de bioéthique pour mesurer la qualité du consentement : si certains sujets refusent de participer ou décrochent en cours d’essai, ils démontrent avoir compris que leur participation était bien le fruit d’une démarche volontaire. Dans les pays occidentaux, ce taux dépasse souvent 40 %. En comparaison, de nombreux enquêteurs cliniques actifs dans les pays en voie de développement déclarent que les sujets potentiels ne refusent jamais de participer. La rapidité avec laquelle les personnes sont recrutées est un autre signe de ce décalage (5).
Dans certains cas (6), jusqu’à 80 % des participants ignorent qu’ils sont libres d’abandonner (lire « La “plaisanterie” du consentement éclairé »). Ce qui devrait constituer une preuve de coercition sert cependant d’argument pour conduire davantage d’essais. Un article publié dans le magazine Applied Clinical Trials souligne que les sujets russes « ne manquent pas leurs rendez-vous, prennent tous les cachets prescrits (...) et ne reviennent que très rarement sur leur consentement. (...) [Ils] font ce que leurs docteurs leur disent. C’est phénoménal ! ». Quant à la publication spécialisée CenterWatch, elle signale — citant un industriel du secteur — que « les Chinois ne sont pas aussi émancipés que les Américains. Ils acceptent volontiers de se transformer en cobayes humains ».
La surveillance exercée par les organismes de régulation européens et américains est minime. A leurs yeux, les essais conduits à l’étranger ont la même validité que ceux réalisés sur place ; toutefois, les fabricants ne sont pas tenus de déclarer ceux conduits à l’étranger : la seule exigence est le respect de la déclaration de Helsinki (et des règles locales si celles-ci prévoient une protection plus importante). Si les tests échouent (ce qui est souvent le cas), ils disparaissent sans laisser aucune trace.
Les comités d’éthique et les organismes de réglementation locaux, qui doivent veiller au respect des droits des sujets, sont rarement à la hauteur de la tâche. En Inde, par exemple, ces hauts fonctionnaires ont pour objectif prioritaire de favoriser le développement des essais cliniques, source de revenus importants. Plusieurs responsables ont déclaré s’attendre à ce que le chiffre d’affaires annuel passe de 70 millions à 1 milliard de dollars. La réglementation a été assouplie : exonérations diverses (droits de douane, impôts) ; élimination des clauses exigeant que des essais de phase III ne soient pas menés en parallèle dans d’autres pays ; suppression de la disposition exigeant que le médicament ait une « valeur spéciale » pour l’Inde (7).
Depuis, selon l’Economic Times, l’un des premiers périodiques économiques du pays, « les opportunités sont extraordinaires, les multinationales, partantes, et les sociétés indiennes, prêtes. Nous avons les compétences, les personnes, et disposons d’un avantage que la Chine n’a pas et n’aura probablement jamais. Surtout, il s’agit là d’une délocalisation contre laquelle les ouvriers américains ne risquent pas de s’élever (8) ».
Dans presque tous les domaines de la pratique médicale et de la recherche en Inde, l’absence de réglementations saute aux yeux. Ni la profession médicale ni l’enseignement ne peuvent se targuer de déontologie : certains établissements ont été accusés de recruter de faux enseignants pour tromper les inspecteurs, de vendre des certificats d’admission et de mettre leurs diplômes aux enchères. Quant au marché pharmaceutique, il est saturé de produits inefficaces ou dangereux, et le pays ne compte que six cents inspecteurs des produits pharmaceutiques. De plus, selon Chandra Gulhati, spécialiste de l’industrie pharmaceutique et éditeur en Inde du Monthly Index of Medical Specialties, « lorsqu’une société est prise en flagrant délit, elle réussit à s’en tirer avec un simple avertissement ».
Il n’est guère surprenant, dans ces conditions, que toute une série de scandales aient éclaté. Dans les années 1970, un médicament antipaludique non autorisé, la quinacrine, a été distribué à des centaines de milliers de femmes analphabètes. Il les a rendues définitivement stériles. Au milieu des années 1980, un contraceptif injectable, retiré du marché après la découverte de l’apparition de tumeurs chez le rat, fut testé sur des villageoises, qui déclarèrent ensuite « ne s’être jamais doutées qu’elles participaient à un essai ».
A la fin des années 1990, des chercheurs du service public ont délibérément interrompu le traitement dont bénéficiaient des femmes analphabètes atteintes de lésions précancéreuses au niveau des vertèbres cervicales afin d’étudier la progression de la maladie. Il est apparu évident plus tard que ces sujets n’avaient pas été informés et n’avaient donné aucun consentement à cette expérimentation qui rappelle la tristement célèbre étude Tuskegee (9). En 2001, dans l’Etat du Kerala, un chercheur de l’université Johns Hopkins a été découvert en train de tester un médicament anticancéreux expérimental sur des patients atteints d’un cancer avant que le produit n’ait été déclaré inoffensif sur des animaux. En 2003, un médicament anticancéreux expérimental a été administré à plus de quatre cents femmes qui cherchaient à améliorer leur fertilité ; le produit était toxique pour les embryons. Bien que la presse s’en soit fait l’écho, aucun de ces scandales n’a entraîné la mise en œuvre d’une quelconque protection juridique pour les personnes concernées.
Offrir les remèdes à qui les a expérimentés ?
Ces essais conduits en transgressant les règles d’éthique ont aussi pour conséquence de remettre en cause la légitimité de la médecine occidentale auprès de populations du tiers-monde. Pour ne citer que deux exemples, la ministre sud-africaine de la santé a qualifié les médicaments contre le VIH de poison ; des responsables religieux nigérians ont rejeté un vaccin contre la poliomyélite qu’ils jugeaient dangereux. Le spectre du développement de ces essais cliniques conduits dans le secret et insuffisamment réglementés concourt à alimenter ces réactions qui, en termes de santé publique, ont des implications dramatiques.
Rarement invoqué d’une façon explicite, l’argument qui sous-tend la plupart des écarts à l’éthique est que les bénéfices pour la population valent bien quelques prises de risques individuelles – d’autant que la qualité des soins apportés dans le cadre des essais cliniques est souvent supérieure à celle des soins ordinaires, que les médecins impliqués ont accès à des technologies de pointe et que les revenus tirés de ces activités peuvent être réutilisés au profit des patients... Malheureusement, il ne faut pas confondre données expérimentales et progrès scientifiques, comme peuvent en témoigner tous ceux qui ont vu de nombreux vaccins « révolutionnaires » finir abandonnés dans des entrepôts délabrés de régions tropicales.
Une mesure de justice élémentaire serait que les participants aient, à l’issue des essais, accès aux médicaments qu’ils ont aidé à faire approuver. Trop souvent, les nouveaux produits développés et testés sur les habitants des pays pauvres ne font l’objet d’aucune licence d’exploitation dans ces pays, sont commercialisés à des prix prohibitifs, ou ne sont pas utilisables parce que le produit n’y est pas considéré comme pertinent d’un point de vue médical.
De plus fortes revendications pourraient mettre fin à certains essais. Mais, comme l’a déclaré le bioéthicien Jonathan Moreno, l’abandon éventuel de ces recherches à l’éthique criticable est une partie du prix à payer si nous voulons reconnaître qu’il existe une différence entre un rat de laboratoire et un être humain.
(1) Lire Jean-Philippe Chippaux, « L’Afrique, cobaye de Big Pharma », Le Monde diplomatique, juin 2005.
(2) Cf., par exemple, Stan Bernard, « The drug drought : Primary causes, promising solutions », Pharmaceutical Executive, 7 novembre 2002
(3) La « transition nutritionnelle » qui a été à l’origine de l’évolution de certaines maladies est présentée de manière approfondie dans Benjamin Caballero et Barry M. Popkin (sous la dir. de), The Nutrition Transition. Diet and Disease in the Developing World, Academic Press, Londres, 2002.
(4) La rapidité avec laquelle les listes sont établies et l’abondance des volontaires qui les caractérisent sont mises en valeur sur les sites Internet des CRO. Cf., également, « Lifting India’s barriers to clinical trials », CenterWatch, août 2003.
(5) Cf. National Bioethics Advisory Commission, Ethical and Policy Issues in International Research : Clinical Trials in Developing Countries, avril 2001.
(6) Quarraisha Abdool Karim (sous la dir. de), « Informed consent for HIV testing in a South African hospital : Is it truly informed and truly voluntary ? », American Journal of Public Health, Washington, DC, 1er avril 1998, 637-40 ; et Niels Lynoe (sous la dir. de), « Obtaining informed consent in Bangladesh », The New England Journal of Medicine, Waltham, 8 février 2001.
(7) Comme l’a précisé M. Ken Getz, de CenterWatch (la société de services d’information axée sur les essais cliniques), qui m’a raconté avoir été accueilli en Inde comme un chef d’Etat. Cf. aussi Narayan Kulkarni, « The trials leader », Biospectrum (Inde), 10 juin 2003.
(8) « Clinical trials in dock as guinea pigs fail the test », Times News Network, 10 mars 2004.
(9) Dans le cadre de cette étude sur la syphilis, parrainée par les services de santé publique des Etats-Unis, des dizaines d’hommes noirs de milieux défavorisés furent privés de traitement pendant plusieurs décennies, dans le but de décrire l’avancée naturelle de la maladie. Le scandale conduisit à l’émergence, en 1974, des premières mesures de protection des patients subissant des essais.
Précision
La publication spécialisée CenterWatch nous signale que son rapport cité par Sonia Shah ne reprend pas à son compte la phrase « les Chinois ne sont pas aussi émancipés que les Américains. Ils acceptent volontiers de se transformer en cobayes humains », citation d’un industriel du secteur.
(Le Monde diplomatique, juillet 2007.)
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