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29 mai 2013 3 29 /05 /mai /2013 17:31

SLATE 29 05 2013

Les auteurs de la nouvelle mouture de la bible des psychiatres américains ne savent pas mieux que l'auteur des anciennes versions fixer de manière scientifique ou rationnelle les critères de la maladie mentale. Et pourtant, ils polémiquent, passant à côté de l'essentiel: l'intérêt de ce manuel.

Un jeune Américain diagnostiqué du syndrome d'Asperger, en avril 2012. Ce trouble ne fait plus partie du DSM-5 en tant que tel, et est désormais classifié dans la section du trouble du spectre autistique. REUTERS/Shannon Stapleton

- Un jeune Américain diagnostiqué du syndrome d'Asperger, en avril 2012. Ce trouble ne fait plus partie du DSM-5 en tant que tel, et est désormais classifié dans la section du trouble du spectre autistique. REUTERS/Shannon Stapleton -

Ce matin, vous vous êtes réveillés différents. Tous. Car ça y est. Le très redoutable DSM-5, la nouvelle mouture de la bible des psychiatres américains, est paru. Vos émotions ont changé, et vos enfants ne sont plus les mêmes. Vous êtes des malades mentaux. Tous. C’est le jour d’après. Prenez vos pilules et allez au boulot.

Bien sûr, on caricature. Et pourtant: ce discours, c’est en gros celui que tenait, presque sans ironie, Allen Frances, l’artisan du précédent DSM, le DSM-IV, il y a peu dans le New York Post.

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Le DSM, ou Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, est la classification de référence des psychiatres américains. Les premières versions du DSM, le DSM-I en 1952 et le DSM-II en 1968, n’offraient pas grand-chose d’autre qu’une liste de troubles mentaux destinée aux usages administratifs. Le DSM-III en revanche, qui parut en 1980, fut à l’origine d’une véritable révolution: avec ses critères détaillés et concis décrivant chaque trouble mental, il connut un succès inespéré auprès des cliniciens.

Bientôt, aux États-Unis, plus aucun protocole de recherche, plus aucun enseignement clinique en psychiatrie n’allait se faire sans le DSM. (Précisons au passage qu’en France le DSM n’a jamais eu d’influence directe sur la pratique psychiatrique; les psychiatres français ne l’utilisent pas, car c’est la Classification internationale des maladies de l’OMS qui est la classification de référence.)

Le psychiatre à l’origine de la révolution du DSM-III, Robert Spitzer, est aujourd’hui considéré aux Etats-Unis comme l’une des figures les plus importantes et iconoclastes de la psychiatrie du XXe siècle. Au point que, au début des années 1990, les instances dirigeantes de la psychiatrie américaine décident de le remplacer, en vue de la quatrième édition du DSM, par un psychiatre moins ambitieux, plus consensuel, plus «conservateur», au sens théorique du terme. C’est à Allen Frances que revient la charge de diriger la rédaction du DSM-IV (1994) et du DSM-IV-TR (2000). Le principe de révision qu’il impose est le suivant: on ne touche à rien sauf si on a de bonnes raisons scientifiques de le faire.

Au début des années 2000, nombreux sont ceux qui trouvent que le DSM-IV-TR n’est pas une bonne classification, qu’il faut changer d’orientation, peut-être même de «paradigme». Frances est remplacé par David Kupfer, un psychiatre plus orienté vers les neurosciences. On commence dès lors à travailler sur le «DSM-5»*, comme on allait l’appeler, en faisant fi du principe conservateur de Frances, qui a le défaut de sa qualité, puisque s’il assure une certaine stabilité de la classification, il promeut aussi la perpétuation de ses erreurs.

Le chantier du DSM-5 débute véritablement en 2006, et c’est une catastrophe, faute d’une ligne claire dans les orientations souhaitées. Les démissions dans le groupe de travail se succèdent, les soupçons de collusion avec l’industrie pharmaceutique entachent la crédibilité du projet, et les attaques venues de l’extérieur pleuvent. Pour corser le tout, Spitzer et Frances, les deux artisans historiques du DSM, se joignent au concert de critiques.

Le DSM-5 doit alors rabattre ses ambitions. La version officielle de la classification, présentée le week-end dernier à San Francisco, comporte finalement un nombre de modifications beaucoup moins important que ce qui avait été prévu, au grand dam des experts. La plupart des psychiatres et des commentateurs, aux Etats-Unis, regrettent ce qu’ils considèrent comme un échec scientifique majeur.

Mais Frances, lui, voit dans le DSM-5 une menace redoutable pour notre société, une véritable calamité sanitaire, et son discours alarmiste s’est retrouvé partout, dans les journaux et sur son blog, dans ses livres et sur YouTube:

Nombre de commentateurs se sont interrogés sur les motivations profondes de Frances depuis maintenant quatre ou cinq ans qu’il est entré en guerre contre le DSM-5. Quelle mouche a piqué ce psychiatre, remarquablement ancré dans la psychiatrie américaine et la tradition du DSM, à retourner sa veste? Aurait-il rejoint Tom Cruise et les scientologues dans leur croisade contre la psychiatrie? Se serait-il converti à la psychanalyse? Aurait-il simplement ouvert les yeux, après une quinzaine d’années de dévoués services, sur la stupidité générale du projet du DSM?

Les plus méchants esprits, aux Etats-Unis, ont soupçonné des motifs bassement pécuniaires. Car le différend de Frances, son beef, comme on dit en anglais, n’est pas avec le DSM en général, mais avec le DSM-5. Or les droits d’auteur que Frances touche avec le DSM-IV et autres produits annexes ne lui rapporteront plus grand-chose maintenant que le DSM-5 est officiellement publié. Aurait-il voulu retarder ou empêcher la sortie du nouveau manuel?

Cette hypothèse, nous n’y croyons pas, ou plutôt, il n’y a aucune raison de la mettre au premier plan. Car il suffit d’avoir rencontré une fois Allen Frances pour comprendre que le combat qu’il mène est sincère, et motivé avant tout par une louable inquiétude au sujet de la surprescription des psychotropes aux Etats-Unis. Il n’en reste pas moins que son discours est confus et pétri de contradictions. C’est d’ailleurs là tout le problème.

Frances est devenu, plus ou moins à ses dépens, une sorte de prestidigitateur médiatique, spécialiste du détournement d’attention: il attire notre regard vers des détails ou des banalités pour nous détourner des questions essentielles. Les opposants aux DSM, qu’ils soient Américains ou Français, semblent trop heureux de pouvoir bénéficier du support de cette figure influente pour oser relever que ce qu’il dit, le plus souvent, ne tient pas la route.

Selon Frances, le problème du DSM-5, ce n’est pas d’avoir fait tout faux, mais d’aller trop loin en ajoutant toujours de nouvelles maladies. Mais où se situe la limite du trop loin? Autrement dit, comment distinguer la maladie de la santé?

Frances s’est récemment penché sur ces questions délicates dans son dernier livre, Saving Normal. Le moins que l’on puisse dire, c’est qu’il n’est pas très optimiste quant à la possibilité d’apporter des réponses satisfaisantes à ces questions. Les statistiques peuvent-elles nous aider à distinguer le normal de l’anormal? Non. Les neurosciences? Non. La théorie évolutionniste? Non plus. Freud, peut-être? N’y pensons même pas. La maladie devrait-elle être conçue à partir de la souffrance singulière, ou serait-elle simplement «ce que les docteurs soignent», comme le voudraient certains pragmatistes? Une telle définition mettrait la charrue avant les bœufs, puisqu’elle ne ferait que confirmer les habitudes diagnostiques au lieu de les guider.

Bref, Frances nous fait cette confession: il n’existe pas de définition du trouble mental, et toutes celles qui ont été offertes ne valent rien, à commencer par celle qui figure dans le DSM-IV. Comme pour enfoncer le clou, il confiait encore à un journaliste qu’essayer de définir la maladie mentale, c’est bullshit!

Reconnaissons au personnage, au moins sur ce point, une grande honnêteté intellectuelle. Celle-ci confine même à la candeur quand il tire très justement le corollaire de son scepticisme: l’absence de définition du trouble mental crée «un trou béant au centre de la classification psychiatrique», ce qui implique qu’il n’existe aucun fondement pour savoir «comment décider quels troubles inclure dans le manuel» (Saving Normal, p. 17).

C’est à cet instant précis, dans un moment non dénué d’un certain tragique, que quelque chose se casse dans la chaîne du raisonnement de Frances. Car s’il reconnaît que l’on ne sait pas et que l’on ne peut pas savoir comment séparer la folie de la santé, ses critiques contre les DSM-5 consistent précisément à reprocher au nouveau manuel d’opérer systématiquement cette séparation aux mauvais endroits.

Jugez par vous-mêmes. Frances ne sait pas ce qu’est une maladie mentale, mais il sait que l’hyperphagie incontrôlée (Binge Eating Disorder) n’en est pas une. Il ne sait pas ce qu’est la normalité, mais il sait à partir de quand des colères d’enfants trop répétées deviennent pathologiques. Il rejette l’utilisation des arguments statistiques ou évolutionnistes pour définir la santé, mais il sait que le désir sexuel des hommes pour les jeunes adolescentes (l’hébéphilie, qui n’a pas fait son entrée officielle dans le DSM-5) ne peut pas être une maladie, puisque ce désir est statistiquement fréquent et tout à fait justifié d’un point de vue évolutionniste. En revanche, il n’est pas entré en lutte pour dépathologiser la zoophilie.

De manière systématique, après avoir scié la branche sur laquelle il est assis depuis des décennies, Frances s’empresse de la recoller à la colle du bon sens, en espérant que personne n’y verra rien. Sa stratégie est payante! Ses adversaires, les concepteurs du DSM-5, s’engagent avec lui dans un dialogue de sourds où chacun défend sa position en s’appuyant sur sa propre notion du bon sens. Ridicule et dangereux de considérer, comme tend à le faire le DSM-5, le deuil comme quelque chose de pathologique? Mais n’était-ce pas tout aussi ridicule et dangereux dans le DSM-IV, lui rétorque-t-on, de considérer qu’un deuil est pathologique s’il dure plus de deux mois? Pourquoi deux mois? Chacun sait, en réalité, que vivre un deuil met beaucoup plus de temps, des années parfois. Alors, quel mal y a-t-il à supprimer de la classification un critère qui était absurde? Et puis n’est-il pas possible, chez certaines personnes déjà vulnérables, qu’un deuil soit l’élément déclenchant d’une dépression très grave? Faudrait-il que le psychiatre attende arbitrairement deux mois avant d’agir?

Malheureusement, personne ou presque ne relève la fondamentale incohérence qui gouverne tout le discours de Frances. Et pour cause: cette incohérence est aussi celle du DSM-III, du DSM-IV, et aujourd’hui celle du DSM-5. Car les auteurs du nouveau manuel ne savent pas mieux que Frances fixer de manière scientifique ou rationnelle les critères de la maladie mentale, et, comme lui, ils s’empressent pourtant d’en classer les manifestations multiples avec toute l’autorité que leur confère la blouse blanche.

En poussant des cris d’orfraie sur les quelques nouveautés introduites dans le DSM-5, Frances détourne notre regard loin du «trou béant» qui est au centre aussi bien du DSM-IV que du DSM-5. N’en déplaise à Frances, le jour d’après dans la psychiatrie américaine ressemble comme deux gouttes d’eau au jour d’avant.

Steeves Demazeux et Patrick Singy

* On écrit bien DSM-5 et pas DSM-V. Les créateurs, pour une raison que l'on ignore, ont décidé de passer des chiffres romains aux chiffres arabes. 

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25 mai 2013 6 25 /05 /mai /2013 12:23

2011

LE SOUPÇON circulait depuis vingt ans dans le milieu psychiatrique. Mais la preuve vient d'en être administrée par une chercheuse américaine : la moitié des experts psychiatres qui ont participé à la rédaction du plus célèbre manuel de classification diagnostique des maladies mentales (le DSM4 *) sont payés par l'industrie pharmaceutique, qui fabrique justement les médicaments utiles dans ces maladies. Lisa Cosgrove, chercheuse à l'université du Massachusetts de Boston, a publié le 21 avril, dans la revue Psycho-therapy and Psychosomatics, le résultat d'une enquête très fouillée sur les liens des experts avec l'industrie : sur les 170 membres des groupes de travail ayant participé à l'élaboration de ce manuel, 95 (soit 56%) ont une ou plusieurs attaches financières avec des firmes. Une enquête révélée jeudi dernier par le New York Times.

Dans certains groupes, comme le panel sur les «troubles de l'humeur», ou le groupe «schizophrénie et autres maladies psychotiques», 100% des experts ont des liens financiers les attachant aux firmes. Depuis vingt ans, le DSM4 est l'objet de critiques renouvelées régulièrement d'une minorité active de psychiatres «classiques». Ceux-ci accusent l'American Psychiatric Association d'avoir fait disparaître la psychiatrie clinique «au profit de classifications, manifestement non plus basées sur le discours des patients sur leur souffrance, mais plutôt sur l'efficacité des médicaments», estime le Dr Jean-Louis Chassaing, psychiatre à Clermont-Ferrand. «Peu à peu, on a éliminé de ce classement toutes les entités difficiles, comme les formes déficitaires de schizophrénie, qui justement ne répondent pas aux médicaments», ajoute le Pr Edouard Zarifian (CHU de Caen).

Assez récemment, un jeune retraité d'un laboratoire pharmaceutique a expliqué à l'un de nos interlocuteurs que le concept «d'attaques de panique», qui est classé dans le DSM4, avait été spécifiquement élaboré par Donald Klein pour le laboratoire Upjohn qui allait mettre sur le marché le médicament Xanax. Les critiques et les exemples pleuvent : les psychoses maniaco-dépressives sont devenues dans le DSM4 des troubles bipolaires, censés être bien plus fréquents : chaque patient peut ainsi s'approprier ce diagnostic, pour réclamer un traitement à son médecin !

Une bible influente

Or le DSM4 est devenu une bible qui sert notamment lors des conférences de consensus sur les pathologies mentales : il influence donc profondément le mode de pensée, les décisions thérapeutiques et les stratégies de santé publique de la plupart des pays.

Lisa Cosgrove a identifié les membres des panels puis recherché, dans les publications médicales, quels étaient les auteurs qui avaient fait des déclarations de conflits d'intérêt (les revues savantes réclament de plus en plus cette précaution minimale). Elle a également recherché dans des bases de données d'éventuelles participations à des travaux financés par l'industrie.

La chercheuse et ses collègues ont établi que les liens financiers des membres des groupes du DSM4 appartiennent à des catégories très différentes : des simples honoraires aux salaires de consultants, en passant par des paiements en actions industrielles ; les psychiatres peuvent être au conseil d'administration d'une petite compagnie start-up liée à un géant de la pharmacie, ou directement membres payés d'un conseil scientifique d'une firme ; ou recevoir des crédits ou des contrats de recherche.

Le Dr Michael First (Université de Columbia, New York), qui a coordonné le travail de tous les groupes, se récrie : «A aucun moment, à aucun niveau des discussions, l'influence des firmes n'a pu se manifester.» Il en veut pour preuve que les groupes doivent voter à l'unanimité pour passer au niveau supérieur d'intégration au manuel DSM4. Il faudrait donc, selon lui, aller contre le consensus du groupe pour qu'une «taupe» au service d'un industriel fasse valoir le point de vue de son maître. Mais l'argument tombe si les 170 experts ont intégré une vision de la psychiatrie biologique proche des intérêts industriels. Comme en semblent persuadés le psychiatre britannique David Healy (Université de Galles) ou le Pr Irwin Savodnik (Université de Californie) : ces deux «résistants» sont persuadés que le vocabulaire psychiatrique lui-même est défini par les laboratoires.

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25 mai 2013 6 25 /05 /mai /2013 12:17

 Psychiatrie de nouveau en question

___Une tristesse indéterminée, une mélancolie après un deuil, une nervosité soudaine sous l'effet d'une contrariété, une morosité tenace suite à un temps qui reste obstinément excécrable...Petits maux de la vie, sur lesquels parfois les mots n'existent pas...

Aléas psychiques de l'existence, qui ne peut jamais être un long fleuve tranquille... Petits maux d'une civilisation qui supporte de moins en moins bien les frustrations inévitables, obsédée par une image du bonheur (impossible) qui hante notre environnement médiatique et nos désirs profonds. __Faut-il en faire faire l'objet de traitements médicamenteux ? Psychiatriser, en plus des désordres psychiques majeurs, les mille et un problèmes existentiels ? Et pourquoi pas les problèmes sociaux ?...

__DSM, nouveau guide des maladies mentales, veut s'y employer, au grand dam de certains psychiatres à qui il reste encore un peu de bon sens et d'éthique professionnelle. L'existence tend à être médicalisée... dans ses dysfonctionnements normaux. Heureusement, des réactions se manifestent. "Aux Etats-Unis et dans de nombreux autres pays dont la France, la tension monte dans les milieux psy, à quelques jours de la présentation officielle de la nouvelle édition du DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux), prévue au congrès annuel de l'Association de psychiatrie américaine (APA) qui se tient du 18 au 22 mai à San Francisco."

Le débat est vif entre spécialistes. 

_____Patrick Landman crie Stop DSM, la bible de la psychiatrie, déclarant : "La lutte contre ce détestable et dangereux DSM V est un long combat, mené dans le monde entier contre l'hégémonie imbécile d'une vision scientiste et d'une conception profondément réactionnaire de l'humanité et de l'esprit humain en général, de la folie et de la psychiatrie en particulier. La politique scélérate de Sarkozy qui visait à criminaliser la folie cf (En France, les Innocents vont en prison ), et dont il faut souligner que pour l'heure Hollande n'y a rien changé, s'accomode parfaitement de ce DSM V, manuel de pilotage automatique dicté par une industrie pharmaceutique toute-puissante à une psychiatrie qu'elle espère réduire à un statut subalterne. Une récente et très remarquable intervention sur France Info du psychiatre et psychanalyste Patrick Landman qui est à la pointe de ce combat en France mérite d'être écoutée attentivement ( ici)..."

__Silvagni dénonce , " la situation désastreuse des malades mentaux, qu'ils soient hospitalisés, en obligation de soins, ou encore comme c'est de plus en plus le cas après les lois scélérates votées sous Sarkozy : en prison. Quant à la psychiatrie, qui n'a plus d'internat, dont les infirmiers ne sont plus reconnus comme les vrais professionnels qualifiés qu'ils sont, et dont le budget est misérable : elle est à l'agonie, depuis que les DSM III et IV sont devenus, erreur fatale, la référence en matière de diagnostic et de prescription. Avec le DSM V dont on annonce la prochaine entrée en vigueur, désormais il y a le feu. Voici le texte intégral d'une pétition. C'est un texte long, détaillé, qui ne peut se permettre de simplifier mais qui est accessible aux non-spécialistes au prix d'un effort pourtant nécessaire. De plus, ce texte révèle une situation sinistrée et peu connue de l'opinion publique : il mérite d'être lu attentivement par toutes celles et ceux qui savent à quel point ce qui se joue dans le domaine de la santé mentale, et ce qui s'ourdit contre les plus vulnérables d'entre nous, est annonciateur des pires dérives en matière de libertés individuelles..."

__La psychiatrie va mal. Elle est soumise à des dérives, à des pressions, perméable à trop d'intérêts..

Cette nouvelle édition, qui a coûté à l'Association américaine de psychiatrie 25 millions de dollars (19 millions d'euros), laisse... beaucoup à désirer sur le plan de la qualité scientifique, accusent les détracteurs du DSM-5. L'une des principales critiques, déjà ancienne, concerne la mainmise de l'industrie pharmaceutique sur les experts participant à l'élaboration du DSM. Ces collusions ont été notamment décortiquées par l'historien américain Christopher Lane, dans son ouvrage Comment la psychiatrie et l'industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions (Flammarion, 2009), et plus récemment par le philosophe québécois Jean-Claude St-Onge, dans Tous fous ? (Ecosociété, 236 p., 19 euros). Allen Frances, professeur émérite à l'université de Duke (Caroline du Nord), qui avait coordonné le DSM-IV, note plutôt "les conflits d'intérêts intellectuels" des spécialistes des groupes de travail, "qui leur font voir les bénéfices possibles mais ignorer certains risques". Surtout, déplore-t-il, "le processus a été secret, fermé et incapable de s'autocorriger ou d'incorporer des réponses provenant de l'extérieur. Ainsi, les experts ont rejeté l'appel de 57 associations de santé mentale qui proposaient un examen scientifique indépendant".

______Le normal et le pathologique restent des concepts flous et relatifs, qu'il faut sans cesse redéfinir, dans le cadre d'une société donnée, à une époque donnée.

 

Il reste à repenser une psychiatrie plus libérée des impératifs des laboratoires et d'une vision étroitement positiviste et organiciste, une véritable anthropologie politique de la santé au sens global.

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21 mai 2013 2 21 /05 /mai /2013 18:39
En 2008, le Dr Michaël guyader, psychiatre, est entré en résistance : il s'oppose farouchement à l'hôpital prison et veut continuer à soigner ses patients avec humanité.
Par
Brigitte
Bègue

« Je suis d’accord pour cette rencontre. » Depuis deux ans, le Dr Michaël Guyader s’est promis de ne refuser aucune proposition d’interview. L’enjeu est trop important. Et l’homme est en colère. Le 8 décembre 2008, ce psychiatre, chef de service dans un hôpital psychiatrique de l’Essonne, a écrit une lettre ouverte à Nicolas Sarkozy pour dénoncer sa dérive sécuritaire.« Il a souillé la souffrance de nos patients en les désignant à la vindicte populaire comme dangereux », déplore-t-il.

Rappel des faits : en novembre 2008, un patient schizophrène s’enfuit de l’hôpital psychiatrique de Grenoble et poignarde un étudiant. Le 2 décembre, Nicolas Sarkozy annonce son projet de réforme de la psychiatrie : multiplication d’unités fermées, de chambres d’isolement, d’internements et de soins sous contrainte, sorties de plus en plus encadrées, instauration d’une sorte de « garde à vue » psychiatrique de soixante-douze heures, à l’issue de laquelle soit le patient est hospitalisé, avec ou sans son consentement, soit il rentre chez lui, avec obligation de se faire soigner dans un centre médico-psychologique.« On peut se dire que les personnes n’iront pas, mais l’équipe soignante devra le signaler à l’hôpital, qui devra prévenir le préfet, s’inquiète le psychiatre. Ces propositions sont dégradantes. C’est au médecin de juger si un patient est dangereux ou non. »

Michaël Guyader a été le premier à réagir à « la politique de la peur », comme il dit, mais il n’est pas le seul. Un groupe de 39 psychiatres lui a emboîté le pas et a lancé une pétition* contre « la nuit sécuritaire », qui assimile la maladie mentale à la délinquance. Or, les chiffres sont là : en 2005, selon un rapport de la commission « Violence et santé mentale », sur 51 411 crimes et délits, seulement 212 ont fait l’objet d’un non-lieu pour irresponsabilité mentale, soit 0,4 %. A l’inverse, les patients psychiatriques sont presque 12 fois plus souvent victimes de crimes violents que la population générale, et ils subissent 140 fois plus de vols.« C’est méconnaître nos patients que d’amal­gamer la folie au danger qu’elle représente pour la société. Moi, je ne connais que des individus en souffrance. Les malades dont nous nous occupons sont avant tout des personnes fragiles, vulnérables, qui ont besoin qu’on s’occupe d’eux. Quand on prend soin d’eux, ils vont mieux », affirme le médecin.

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Pas de moyens pour les soins

A la suite du crime de Grenoble, l’Etat a octroyé en urgence 70 millions d’euros pour sécuriser les établissements psychiatriques. Le Dr Guyader sourit : « C’est totalement paradoxal au regard de la pénurie de moyens dans laquelle nous travaillons et sur laquelle nous alertons régulièrement les pouvoirs publics. On soigne qui avec seulement deux infirmières et une aide-soignante dans une unité de 30 lits ? Personne. »

Sauf que la conception de la psychiatrie est en train de changer depuis une vingtaine d’années, avec la disparition de l’internat en psychiatrie, la suppression du ­diplôme d’infirmier psychiatrique, l’érosion de l’enseignement de la psychopathologie… « On ne se pose plus la question du pourquoi de ce qui nous arrive, on veut des choses faciles à analyser, souligne Michaël Guyader. Aujourd’hui, il est de bon ton de dire que la maladie mentale est d’origine biologique. On traque le gène. Je ne suis pas contre les neurosciences, c’est formidable, mais on ne peut pas réduire la folie à cela. Notre travail ne peut pas se faire sans réflexion, sans tranquillité. Vouloir simplifier tout ce qui concerne l’humain est dangereux. » C’est pourtant la tendance, puisque même la timidité devient un trouble des conduites sociales et que les psychotropes prennent une place prépondérante.« Tout cela s’inscrit dans une tentative de mise à la norme, de classification, résume le Dr Guyader. Avec l’idée que si les malades mentaux prenaient leur traitement, ils ne passeraient pas à l’acte.

Des patients sous médicaments, je n’ai que ça dans mon service. Ça les apaise, mais ça ne suffit pas. Les choses sont bien plus complexes. »
Pour l’heure, le projet de loi sur la psychiatrie, déposé en mai 2010, n’a pas encore été voté. La pétition, qui a recueilli 30 000 signatures, y est peut-être pour quelque chose. Dans sa lettre à Nicolas Sarkozy, le Dr Guyader, lui, aura prévenu : « Face à votre violence, il ne reste, chacun à sa place, et particulièrement dans mon métier, qu’à résister autant que possible. »

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21 mai 2013 2 21 /05 /mai /2013 18:37
Aors qu'elle vient d'être rendue publique, la version numéro 5 du DSM, le Manuel statistique et diagnostique des troubles mentaux, fait polémique en France. Créée il y a trente ans par l'Association américaine de psychiatrie, la première édition de ce qui est considéré comme la « bible » des psychiatres partout dans le monde, répertoriait, à l'époque, 60 pathologies mentales contre 355 aujourd'hui. La tristesse serait-elle devenue un business, comme l'évoque dans son livre, le psychiatre Patrick Landman, auteur de Tristesse-Business, le scandale du DSM-5  (éd. Max Milo, 12 euros) ? Interview.
Par
Brigitte
Bègue

dépression©ImageSource/REA

Pourquoi êtes-vous parti en guerre contre le DSM-5 ?

 

Parce qu'avec cette nouvelle édition, il va être quasiment impossible de faire la distinction entre le normal et le pathologique dans le domaine de la psychiatrie. Ce n'est pas une querelle d'experts, mais un problème qui risque de toucher tout un chacun. Je ne suis pas contre la classification des troubles mentaux - elle permet aux psychiatres d'avoir un langage commun - mais, en multipliant leur nombre comme le fait le le DSM-5, en rendant pathologiques tous les comportements de l'existence, en particulier les excès, les excentricités, on va mettre une étiquette psychiatrique sur tout.

Pouvez-vous nous donner des exemples ?

Désormais, on va considérer que des personnes qui ont trois ou quatre accès irrépressibles de gourmandise par mois sont atteints d'hyperphagie, un nouveau trouble du comportement alimentaire recensé dans le DSM-5. On va dire que les seniors, qui perdent parfois la mémoire des noms propres ou qui ne savent plus où sont leurs lunettes, leurs clés… souffrent de troubles neurocognitifs mineurs. Les enfants qui font des colères à répétition vont être affublés d'une nouvelle maladie, le disruptive mood dysregulation disorder. Les femmes qui ont des règles douloureuses et qui n'ont pas le moral à cette période-là vont être soignées pour syndrome dysménorrhique prémenstruel. Le pire concerne le deuil : on estime que si quelqu'un qui a perdu un proche souffre toujours au bout de quinze jours, il fait un épisode dépressif majeur. C'est d'une absurdité totale, au bout de deux semaines de deuil, il est normal d'être triste, déprimé, d'avoir perdu le sommeil et l'appétit. Le Dsm-5 ouvre un boulevard au surdiagnostic et à la surmédication.

Est-ce un phénomène nouveau ?

Non, on avait déjà observé cette dérive avec le DSM-4 il y a une dizaine d'années, mais elle s'accentue. On va vers une pathologisation et une psychiatrisation artificielle du quotidien. La médecine scientifique découvre des maladies, le DSM en invente. En clair, on fabrique de fausses maladies qui n'ont aucune validité. Mais, simplement, en abaissant le seuil de ce que l'on considère être la norme et sous prétexte de prévention, on arrive à inclure de plus en plus de gens dans ces pathologies. Or, un psychiatre n'est pas un neurologue, il n'est pas dans la médecine somatique. Nous n'avons pas de marqueur biologique qui définisse une maladie, ce n'est pas comme avec un diabète où on mesure la glycémie. Les diagnostics en psychiatrie sont des constructions sociales, ils doivent tenir compte du contexte, de l'environnement du patient. Si vous remplissez des cases avec des questions formatées à l'avance, ça ne marche pas. Les gens évoluent, leur vie aussi, un diagnostic ne doit pas être une étiquette collée sur un patient ad vitam aeternam.

Sauf pour l'industrie pharmaceutique qui vend des médicaments...

A un moment, les laboratoires poussaient vraiment à la roue dans ce sens, mais c'est un peu moins le cas aujourd'hui car ils ne trouvent pas de marqueurs biologiques, justement, qui pourraient leur permettre de créer de nouvelles molécules. Mais les conflits d'intérêts restent vrais. Il y a aussi une alliénation des experts. Ceux qui s'occupent des troubles du comportement alimentaire voient d'un bon œil, par exemple, que la gourmandise devienne un trouble de l'hyperphagie... Mais dépenser 25 millions de dollars pour le DSM-5 et mobiliser les plus grands experts américains et internationaux pour nous dire qu'un deuil devient pathologique au bout de quinze jours, c'est inquiétant. Autant quand ils sont bien prescrits, avec un bon diagnostic, les médicaments psychiatriques peuvent sauver une vie humaine et peuvent aider les patients à retrouver une vie normale, autant, quand ils sont inappropriés, ils peuvent avoir des conséquences importantes, en particulier pour les enfants, car la maladie mentale stigmatise.

C'est ce qui se passe aux Etats-Unis qui vous fait dire ça ?

Actuellement, 11 % des enfants américains et 20 % des adolescents sont considérés comme ayant un trouble de l'attention avec ou sans hyperactivité. Heureusement, nous n'en sommes pas là en France mais ça monte, puisqu'il y a quand même 30 000 enfants sous prescription de Ritaline ou autres médicaments. C'est d'autant plus préoccupant que le DSM-5 vient de créer un nouveau trouble dont j'ai parlé plus haut : le disruptive mood dysregulation disorder, ou trouble des colères intempestives de l'enfant, qui a vocation à être surdiagnostiqué. Les enfants se baladent d'un symptôme à un autre facilement, ils sont à la fois provocateurs, énervés, déprimés, agités… ce qui ne correspond pas forcément à une maladie. En fait, cette nouvelle pathologie a été inventée pour diminuer les diagnostics de trouble bipolaire chez l'enfant qui se sont multipliés par 40 en dix ans aux Etats-Unis. Une fausse épidémie qui relève d'un scandale : en effet, le principal promoteur de ces troubles bipolaires avait juste oublié de signaler qu'il avait reçu 1,6 million de dollars du laboratoire qui commercialisait le médicament adéquat.

Le DSM est-il très suivi en France ?

Contrairement à ce qui est prétendu, il est très diffusé. Il est enseigné dans les facultés de médecine, la plupart des médecins sont formés à la psychiatrie par le Dsm, notamment les généralistes qui prescrivent 80 % des psychotropes en France et auxquels la Sécurité sociale envoie des résumés intitulés « La dépression en vingt minutes », entièrement calqués sur le DSM. Par ailleurs, quand l'Agence européenne du médicament donne une autorisation de mise sur le marché pour un antidépresseur, elle le fait sur la base d'études cliniques élaborées sur les critères du DSM. De même, pour faire carrière dans la psychiatrie, il faut publier dans les revues spécialisées qui ont toutes en référence cet ouvrage. Le DSM a envahi champ de la psychiatrie française. Heureusement, les psychiatres résistent un peu. Il ne s'agit pas d'une réaction anti-américaine comme on le dit souvent, mais d'un vrai problème de santé publique.

Comment ont réagi les psychiatres américains ?

Depuis peu, il y a une levée de boucliers. Avant, seuls les psychologues et les travailleurs sociaux s'élevaient contre le DSM. Aujourd'hui, les psychiatres s'y mettent, c'est nouveau. En France, l'objectif est qu'il soit de moins en moins enseigné dans les facultés de médecine et de psychologie. Il faut que les futurs médecins puissent conserver leur qualité d'empathie, qu'ils puissent continuer à écouter les gens pour surseoir éventuellement à la surmédication. Nous voudrions aussi que la prochaine classification de l'Oms sur les maladies mentales, en 2015, soit détachée du DSM-5.

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19 mai 2013 7 19 /05 /mai /2013 13:14

Tour du monde de la folie

Le TEMPS

Psychiatrie vendredi 10 mai 2013 Lucia Sillig

Chez les Wolofs, au Sénégal, il n’y a pas de démence sénile. Juste des réincarnations qui arrivent un peu trop tôt et font qu’un nouveau-né se retrouve dans le corps d’un vieillard. Au Congo, en lingala, l’anxiété se traduit par une étrange sensation de vibration, «comme une branche qu’un oiseau vient de quitter». Quant aux Coréens, ils ne parlent plus de schizophrénie mais de problèmes d’accordage du cerveau, semblables à ceux qu’on peut avoir avec un vieux piano récalcitrant.

 

Les troubles mentaux, ou du moins les mots pour en parler, varient d’une culture à l’autre. Pourtant, les psychiatres du monde entier utilisent – notamment dans la recherche et l’enseignement – un ouvrage rédigé par des experts américains: le Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM), dont la cinquième édition sort la semaine prochaine (LT du 06.05.2013 ). Au risque d’américaniser la folie? Le point avec Norman Sartorius, ancien responsable de la division Santé mentale de l’Organisation mondiale de la santé et consultant externe pour le DSM-V.


Le Temps: Le «DSM-V» définit les contours de la santé mentale. Est-ce que cette frontière bouge beaucoup d’une culture à l’autre?


Norman Sartorius: Les grandes maladies mentales, comme la schizophrénie, la dépression majeure ou la démence, existent partout. Pour la schizophrénie, on a une incidence – soit le nombre de nouveaux cas par année – qui est la même à peu près n’importe où dans le monde. La prévalence – le nombre total de cas à un moment donné – varie, elle, parce que les chances de survie ne sont pas les mêmes dans tous les pays. Il y a eu quelques doutes sur la démence. Certains experts disent qu’elle est plus rare en Afrique, mais on manque de preuves solides pour étayer cette thèse. Quant à la dépression, du temps des colonies, on croyait que cette maladie n’affectait que les Blancs d’Europe. Mais, avec la décolonisation, on s’est rendu compte que ça n’était simplement pas considéré comme un motif de consultation valable pour les populations locales.
En général, je dirais que les maladies graves en psychiatrie ont une similarité remarquable d’une culture à l’autre, c’est pour des troubles plus légers qu’il y a des variations.


– Par exemple?


– L’arachnophobie, notamment, est beaucoup plus répandue en Angleterre qu’elle ne l’est en Inde. Il y a aussi le koro, ce syndrome où la personne a l’impression que son pénis ou ses seins vont se rétracter. Souvent, elle y accroche des objets pour empêcher qu’ils ne puissent rentrer dans le corps. On observe surtout ce trouble à Singapour ou en Malaisie. Mais il y a aussi de rares cas ailleurs. Je suis convaincu que toutes les maladies existent partout, c’est la fréquence qui varie d’une culture à l’autre.

 

– Il y a aussi des différences dans ce qui est considéré comme pathologique ou non.


– Effectivement. Jusque dans les années 70, l’homosexualité était inscrite au DSM et il y a encore plusieurs pays, dans le monde arabe notamment, où on estime qu’il s’agit d’une maladie. Il y avait aussi dans la classification officielle indonésienne un diagnostic pour les clochards, qu’il fallait mettre en hôpital psychiatrique pour les soigner.

 

– N’y a-t-il pas des gens qui passent pour fous ici et pas ailleurs?


– La démence sénile, par exemple, n’est pas considérée comme une maladie chez les Wolofs, au Sénégal. Ils pensent qu’à la fin de leur vie les hommes renaissent. De temps à autre, un individu renaît trop tôt, et un nouveau-né se retrouve dans le corps d’une personne âgée: il est incontinent, ne veut pas écouter, ne comprend pas ce qu’on lui dit et ne sait pas parler… Mais il est beaucoup plus simple de mobiliser les gens pour aider un enfant qu’un vieux atteint d’une maladie mentale. Sa survie est plus importante. Il y a aussi dans beaucoup de populations d’Afrique ou d’ailleurs l’idée que la maladie mentale est une histoire de mauvais œil, de magie noire. Là encore, les gens se mobilisent plus facilement contre une agression qui vient de l’extérieur, de quelque tribu voisine, que pour un cerveau malade, face auquel ils se sentent peut-être plus désarmés. On observe des systèmes similaires dans différentes cultures: ils justifient le fait d’aider les personnes souffrant de troubles mentaux qui autrement seraient considérées comme des poids pour la communauté.

 

– Vous dites que les grandes catégories de maladies mentales se retrouvent partout, mais n’a-t-on pas pensé un moment que la dépression était moins fréquente en Extrême-Orient?


– Effectivement, une grande étude de l’OMS a montré qu’il y avait moins de gens qui consultaient pour dépression en Chine et au Japon. Surtout si on compare à l’Amérique latine, où il y en a beaucoup. Mais c’est compréhensible: le mot dépression, dans le sens où nous l’entendons, n’existe par exemple pas en chinois. Si on adapte les mots et la manière de poser des questions, d’aborder l’entretien avec un malade, la différence disparaît.

 

– Donc les troubles sont les mêmes, mais la façon d’en parler varie?


– Absolument. Par exemple, chez nous, le mot anxiété vient d’une racine très ancienne, ang, qui veut dire très étroit. On se sent comprimé, dans un état où on ne peut pas bouger. Ce concept d’étroitesse n’est pas présent chez les Iraniens, qui se réfèrent plutôt à un problème lié à leur cœur. Quant aux Africains qui parlent lingala, ils vont vous décrire quelque chose qui vibre en eux, comme une branche qu’un oiseau vient de quitter. Le phénomène psychologique est le même en Europe, en Iran ou au Congo, c’est la façon de le décrire qui change.

 

– Le nom que l’on donne à une maladie joue-t-il un rôle important?


– Oui. Les mots que l’on utilise pour un diagnostic sont souvent très stigmatisants. Prenez la schizophrénie, qui a été nommée pour la première fois en Suisse au début du XXe. A l’époque, c’était la mode d’utiliser le latin ou le grec pour donner des noms aux maladies. Ce qui fait qu’il n’y a aujourd’hui plus que les Grecs qui comprennent ce que ces noms signifient. Tous les autres les utilisent sans savoir. Mais au Japon, en Chine ou en Corée, ils doivent être traduits dans la langue locale. Schizo veut dire cassé, fendu, et phrène esprit, cerveau. C’est très difficile de dire à un malade qui demande son diagnostic: vous avez le cerveau cassé, ça n’est pas tellement acceptable. Au Japon, il n’y avait donc qu’une proportion minime de médecins qui communiquaient leur diagnostic aux patients. Les autres s’en sortaient en disant qu’il s’agissait d’une maladie compliquée. Mais un mouvement issu des associations de malades, de leurs proches et de médecins a fait changer le nom de la maladie. Le nouveau terme veut dire quelque chose comme «désordre de la coordination de la pensée», c’est beaucoup plus acceptable parce que ça correspond à ce que les malades ressentent.

 

– Est-ce que ça a débloqué la situation?


– La communication du diagnostic au patient est passée de 6 à 75% des cas. En s’inspirant de cette idée, les médecins coréens tentent d’aller plus loin. Depuis peu, ils essaient d’introduire pour la schizophrénie un nouveau nom qui signifie «problèmes d’accordage de la pensée», comme pour un piano désaccordé. Là aussi, les patients reconnaissent qu’ils n’arrivent plus à accorder leurs pensées comme avant et acceptent mieux le diagnostic. C’est très important parce que cela sert de base pour avoir un échange entre le malade et le médecin qui permet de se mettre d’accord sur un traitement.

 

– C’est crucial?


– Lorsque le malade comprend
ce qui se passe, il peut participer au processus de traitement. Sinon, cela revient à lui donner des ordres, qu’il ne va pas bien suivre. Ce contrat entre le
patient et le médecin est aujourd’hui devenu la base du traitement de n’importe quelle maladie.

 

– Si les mots utilisés pour poser un diagnostic sont si importants, n’est-il pas problématique que des psychiatres du monde entier se basent sur un manuel rédigé aux Etats-Unis?


– C’est le risque général de la globalisation. Vous avez une langue très forte qui s’utilise partout et pour tout. Cela dit, son influence se fait surtout sentir dans le domaine de la recherche. Et, pour surmonter le fait que chaque patient est différent, dans le DSM chaque diagnostic est accompagné d’une description qu’on appelle opérationnelle, une liste de symptômes. Si le malade en réunit un certain nombre, on peut dire que son trouble correspond au diagnostic. Cela a été introduit dans le DSM-III en 1980.


C’était révolutionnaire, parce que pour la première fois on essayait de donner un aspect quantifiable et comparable à l’état des patients.

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17 mai 2013 5 17 /05 /mai /2013 16:56
  • Troubles mentaux : 20% des petits Américains en souffrent
  • iStockPhoto

Angoisse, dépression ou trouble de l’attention : aux Etats-Unis, un enfant sur 5 souffrirait d’un trouble mental.

La première étude menée par le Centre de contrôle et de prévention des maladies (CDC) sur l’état de santé psychologique des jeunes américains montrent que les enfants de 3 à 17 ans ne sont pas épargnés par les troubles mentaux. Angoisse, dépression déficit de l’attention : cette étude réalisée entre 2005 et 2011 montre que les jeunes ne sont pas mieux lotis que leurs aînés et 1 enfant sur 5 souffrirait d’un trouble mental.

Les troubles mentaux sont définis comme de "graves écarts dans le développement attendu des fonctions cognitives, sociales et émotionnelles". Ils se traduisent par des retards dans l'apprentissage scolaire, dans la capacité à se faire des amis et plus tard dans l'aptitude à construire des relations à l'âge adulte.

Selon les résultats de cette étude, le déficit d'attention (plus connu sous le nom d’hyperactivité) est le trouble le plus fréquemment diagnostiqué (6,8 % des mineurs) suivi par les troubles du comportement (3,5 %), l'anxiété (3 %), la dépression (2,1 %) et l'autisme (1,1 %). Selon le Dr Ruth Perou, qui a dirigé cette étude pour le CDC , « cette enquête veut montrer que la santé mentale des enfants est une question sanitaire d’importance. Il faut que les parents puissent parler avec leur médecin de la façon dont leur enfant se comporte avec les autres enfants ou apprend à l’école » insiste le médecin.

D’après l’Organisation mondiale de la santé, les troubles mentaux devraient augmenter de 50 % en 2020, devenant, sur le plan international, l’une des cinq principales causes de morbidité chez l’enfant.

En France, un rapport de l’Insem établi à la demande de la Caisse nationale d’Assurance maladie, montre qu’environ 12% des enfants souffrent de troubles mentaux ayant des répercussions sur leur vie quotidienne et freinant leurs apprentissages scolaires.

Auteur : Catherine Cordonnier

 
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17 mai 2013 5 17 /05 /mai /2013 16:45

Nouvel Observateur

Créé le 17-05-2013 
par Sharon Begley
NEW YORK (Reuters) - La nouvelle édition d'un manuel tenu pour la "bible" de la psychiatrie mondiale sera présentée samedi par l'Association américaine de psychiatrie (APA) dans un climat de controverse.

Sur 947 pages, le "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, DSM) recense et caractérise plus de 300 maladies mentales.


Cette classification des troubles mentaux et de leurs symptômes, dont la précédente version remonte à 1994, détermine les comportements considérés comme pathologiques et, par voie de conséquence, le champ des remboursements effectués par les compagnies d'assurance ou le choix des élèves devant bénéficier de suivis particuliers à l'école.


Mais pour ses détracteurs, ce manuel a pour effet de transformer en maladies mentales des comportements humains ou des sentiments normaux et de multiplier les symptômes de troubles mentaux au point qu'aux Etats-Unis, un adulte sur quatre peut se voir diagnostiquer chaque année une maladie mentale.


La cinquième édition, qui sera dévoilée samedi par l'APA, a été mise en chantier en 1999 avec l'espoir d'intégrer des avancées issues de la génétique ou des neurosciences pour rendre les diagnostics plus solides, pour distinguer par exemple entre une tristesse passagère ou une dépression majeure.


Car, ainsi que le souligne le psychothérapeute Gary Greenberg, qui a participé aux essais cliniques menés pour valider les critères de diagnostic retenus par le DSM-5, "tracer une ligne entre une faiblesse et une maladie constitue un problème particulier en psychiatrie".


"Nous n'avons pas d'examens sanguins ou d'autres critères objectifs à notre disposition pour distinguer une maladie mentale. Nous devons donc avoir une série de critères très ordinaires, ce qui signifie une possibilité que de nombreuses personnes soient diagnostiquées comme étant atteintes d'une maladie mentale alors qu'elles ne le sont pas", ajoute-t-il.


"DÉFAUT DE RIGUEUR SCIENTIFIQUE"


Les 1.500 experts associés à la rédaction du DSM-5 espéraient pouvoir fonder les diagnostics sur des données plus objectives que des listes de critères laissant la part belle à la subjectivité des patients, tel que la peur d'agir "d'une manière qui sera évaluée négativement" utilisée pour diagnostiquer le trouble d'angoisse sociale (ou phobie sociale).


"Cela aurait été vraiment bien de parvenir à un changement de paradigme", souligne le Dr Jeffrey Lieberman, qui dirige le département de psychiatrie de l'Université de Columbia et président élu de l'APA. Las, reconnaît-il, la science n'a pas encore répondu à cette attente. "Le DSM ne peut que refléter l'état des recherches dont nous disposons", ajoute-t-il.


Ce "défaut de rigueur scientifique" a conduit le Dr Thomas Insel, directeur du puissant Institut national de la santé mentale (National Institute of Mental Health, NIMH), à sonner la charge contre le DSM-5.


Ce manuel, a-t-il écrit dans une note de blog le mois dernier, fonde les diagnostics sur des symptômes mais "les symptômes seuls indiquent rarement le meilleur choix de traitement". Et d'ajouter, à titre de comparaison: les allergies et la grippe ont des symptômes en commun, mais il ne viendrait à l'esprit d'aucun médecin de combattre une grippe avec des antihistaminiques.


"Les patients souffrant de maladies mentales méritent mieux", poursuit-il en annonçant que "le NIMH va réorienter ses recherches hors des catégories définies par le DSM".


UN "SURDIAGNOSTIC"?


Un des autres grands reproches adressés au DSM se résume à un mot: "réification", ou comment transformer un concept en réalité, explique le psychothérapeute Gary Greenberg, pour qui ce manuel et le processus menant à sa rédaction sont dangereusement faussés.


Alors, dit-il, que les catégories établies par le DSM "ne sont pas fiables au sens biologique", elles servent à marquer du sceau "maladie mentale" des comportements qui ne seraient qu'une variation normale de l'existence. Autrement dit, "la sphère de la normalité doit laisser de la place à certaines formes de souffrance ou d'angoisse qui font partie de la nature humaine".


En outre, poursuit Gary Greenberg, "la présence d'un diagnostic (de maladie mentale) sur un dossier médical peut compliquer l'accès à une police d'assurance ou à des emplois nécessitant une habilitation de sécurité particulière et modifie la manière dont on se voit soi-même".


Le psychiatre Allen Frances, qui avait coordonné la précédente version du DSM, est devenu l'un des chefs de file de la contestation, dénonçant une "hyper inflation" des diagnostics, au risque de taxer de malade mentale un parent portant le deuil d'un enfant mort.


D'une édition à l'autre, l'un des changements les plus controversés du DSM est précisément la décision de ne plus faire du deuil une "exception": désormais, si un parent pleure son enfant mort pendant plus de deux semaines, il sera considéré comme étant en dépression.


"L'incapacité à anticiper le bonheur ou le plaisir" dans une telle situation est un critère de diagnostic de la dépression, souligne à cet effet une note en bas de page de la nouvelle version du DSM.


Mais le Dr Jeffrey Lieberman réfute cette critique du "surdiagnostic".


La nouvelle édition du DSM ne recense pas plus de troubles que la précédente, assure le président élu de l'APA, et "ne devrait pas accroître le nombre de personnes relevant d'un diagnostic de maladie mentale".


"Nous tentons d'établir des lignes directrices précises et fiables, mais on ne peut exercer un contrôle total sur la manière dont elles sont appliquées. Le problème ne réside pas dans l'outil, mais dans la manière dont on s'en sert", dit-il.


Henri-Pierre André pour le service français, édité par Gilles Trequesser

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11 mai 2013 6 11 /05 /mai /2013 12:32

 

A l'hôpital Saint-Anne, à Paris, en 2007.

Enquête La nouvelle édition du DSM - 5, l’ouvrage américain qui fait autorité dans le monde de la maladie mentale, élargit le champ des troubles et des traitements. Ses opposants donnent de la voix.

Tous fous, comme le suggère le DSM - 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, et 5 pour cinquième édition)? Dans quelques jours, vous aurez la réponse : la nouvelle bible du diagnostic psychiatrique sera rendue publique à l’occasion du congrès de l’APA (l’Association des psychiatres américains) qui se tient du 15 au 18 mai à San Francisco. Le DSM - 5 est l’ultime version d’un ouvrage qui règne sur la psychiatrie mondiale en décrivant, une par une, les 450 pathologies mentales qui nous menacent.

 

Alors que faire ? Se cacher ? Et si nous étions tous un peu moins fous que les auteurs ne l’écrivent ? Car pour la première fois, la colère gronde, des pétitions et des manifestes circulent, y compris outre-Atlantique, pour «dénoncer cette psychiatrisation à outrance de nos modes de vie». Au point qu’aux Etats-Unis, le très sérieux National Institute of Mental Health prend ses distances.

Frontière. «On doit se battre», dit avec force le psychanalyste Patrick Landman, qui préside en France le collectif «Stop DSM - 5». Et énumère les dangers qui nous guettent : «Non au surdiagnostic, non à la pathologisation de la vie quotidienne, non à la surprescription médicamenteuse.» On pourrait en sourire, comme on se moque du dernier jeu vidéo, dégager en touche et pointer le réflexe antiyankee, mais l’enjeu est réel. Et crucial puisqu’il concerne la frontière sans cesse redéfinie entre le normal et le pathologique. «C’est le triomphe du symptôme, la mort du sujet avec son histoire personnelle et singulière», insiste Patrick Landman qui ajoute, avec gravité : «Aujourd’hui, si vous voulez publier dans une grande revue psychiatrique internationale, vous devez passer par la grille DSM. En France, dans les universités de médecine, c’est la seule grille nosographique qui est enseignée. C’est elle qui façonne, c’est elle qui décide.»

Querelles d’experts tatillons ? Pas tout à fait. Un exemple de ces implications quotidiennes : jusqu’ici, le deuil pathologique renvoyait à une souffrance de plus de deux mois. Avec le DSM - 5, ce sera quinze jours. «Je peux vous annoncer, dans les années à venir, de nouvelles épidémies avec ces nouveaux diagnostics», lâche le pédopsychiatre Guy Dana. Autre cas de figure, l’apparition chez les personnes âgées d’un trouble dysfonctionnel de l’humeur («trouble mental mood disfunction»). «Il y a une volonté de prévoir la maladie d’Alzheimer, pourquoi pas ? Le DSM - 5 crée ce symptôme, c’est-à-dire la survenue de petits troubles cognitifs avec l’âge. Ils vont faire des tests, les répertorier, et puis… On traite, mais on traite quoi ?» poursuit le Dr Dana. Un nouveau diagnostic nécessitant un nouveau traitement, le cercle vicieux est enclenché.

Autre exemple, plus léger : vous avez trois ou quatre accès de gourmandise dans le mois. Est-ce grave, docteur ? L’hyperphagie surgit dans le DSM - 5. Ce diagnostic est construit à partir d’un symptôme qui se définirait comme un trouble des conduites alimentaires sans vomissement. Et hop, on vous diagnostique, vous êtes étiqueté, et pourquoi pas, on vous traite. «Aucun doute, dans quelques mois des articles dans les revues psychiatriques pointeront une épidémie d’hyperphagie», ironise Patrick Landman. Le danger est là. Avec le DSM - 5, le pathologique envahit toute la sphère du quotidien : tous les dix ans, l’usage de ce manuel agit comme une pieuvre qui prendrait dans ses tentacules tous les gestes de la vie quotidienne.

Pourfendeur. Paradoxalement, l’attaque la plus sévère contre cette bible est venue de l’intérieur. Lancée par le professeur américain Allen Frances, le responsable du groupe d’experts qui a abouti à la publication en 1994 du DSM - 4. «Invité à un cocktail de l’American Psychiatric Association, j’y ai retrouvé beaucoup d’amis. Ils étaient très excités par la préparation du DSM - 5, raconte-t-il dans un entretien à la revue Books. L’un parlait d’une nouvelle possibilité de diagnostic, celle du risque de psychose. Il serait désormais envisageable de prévoir qu’un jeune deviendra psychotique. J’ai tenté de lui expliquer le danger d’une telle idée : nous n’avons aucun moyen de prédire qui deviendra psychotique, et il y a fort à parier que huit jeunes sujets ainsi labellisés sur dix ne le deviendront jamais. Le résultat serait une inflation aberrante du diagnostic, et des traitements donnés à tort à des sujets jeunes, avec des effets secondaires graves.» C’est comme ça que lui, l’artisan du DSM - 4, est devenu le pourfendeur du DSM - 5.

Quand on l’interroge sur les conséquences du DSM - 5, Allen Frances répond : «Il faut faire très attention quand on pose un diagnostic, surtout sur un sujet jeune. Parce que, même s’il est faux ou abusif, ce jugement risque de rester attaché à la personne toute sa vie.» Et le psychiatre d’ajouter : «Les données épidémiologiques sont structurellement gonflées. C’est l’intérêt des grandes institutions publiques de recherche, aux Etats-Unis, de se référer à des données surévaluées. Cela leur permet de décrocher davantage de crédits. Les compagnies pharmaceutiques, elles, tirent argument des taux élevés pour dire que beaucoup de malades ne sont pas identifiés et qu’il faut élargir le marché.»

On aurait tort de prendre à la légère ces dérives potentielles. «Tout nouveau diagnostic cible des gens, qui vont ensuite recevoir des psychotropes. C’est une machine infernale», insiste Patrick Landman, qui vient de publier un livre sur le sujet (1). «Si au moins cela marchait», lâche-t-il. Dans les pays de l’OCDE, la consommation d’antidépresseurs a augmenté en moyenne de 60 % entre 2000 et 2009, et pourtant rien n’indique que le taux de dépression ait diminué. En Islande, plus gros consommateur de ces molécules dans le monde, le taux de suicide reste stable depuis dix ans.

«Le plus grave, insiste Patrick Landman, c’est le règne de la pensée unique.» «Ce qui m’inquiète, conclut le Dr Tristan Garcia-Fons, pédopsychiatre, ce sont les ravages chez l’enfant. Le DSM -5 fabrique des enfants anormaux. Tout enfant qui s’écarte de la norme devient malade. C’est pour cela qu’il ne faut surtout pas se taire.»

(1) «Tristesse Business, le scandale du DSM - 5», Max Milo, 12 €.

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22 avril 2013 1 22 /04 /avril /2013 18:27
Le Point.fr - Publié le 22/04/2013

Des psychiatres et psychanalystes français s'opposent à la surmédicalisation des émotions prônée par la "bible" des troubles mentaux, le "DSM".

Pathologique, un enfant de six ans qui fait trois grosses colères par semaine pendant un an ? Pathologique, un enfant de six ans qui fait trois grosses colères par semaine pendant un an ? © SINTESI / SIPA

Par Anne Jeanblanc

 

C'est la bronca dans le monde de la psychiatrie ! En cause : la cinquième et nouvelle édition du Diagnostic and statistical manuel of mental disorders (DSM) - la référence unique et mondiale en matière de pathologies mentales depuis les années 1980. Établie par l'Association des psychiatres américains, la version à paraître de cette "bible" des troubles mentaux qui établit la distinction entre le normal et le pathologique suscite de vives critiques de la part des psychiatres et psychanalystes français.

De faux malades cibles des labos

"En trente ans, le nombre de maladies mentales répertoriées dans le DSM a été multiplié par presque trois (moins de 150 dans le DSM III à 400 prévues dans le DSM V)", dénonce Patrick Landman, psychanalyste et psychiatre, président de l'initiative Stop DSM. "Cette augmentation vertigineuse n'est liée ni à des progrès dans la connaissance scientifique ni à une aggravation des conditions de vie qui pourraient expliquer la survenue de nouveaux troubles mentaux, mais à la méthode du DSM qui induit une pathologisation extensive des comportements et des émotions humaines avec pour conséquences des pratiques de surdiagnostic, de surmédicalisation et de surprescription."

Les conséquences sont désastreuses à double titre. D'abord pour les "faux" malades, qui deviennent la cible de prescriptions médicamenteuses inutiles et dangereuses, mais aussi pour les finances publiques, une partie de l'argent alloué à la santé mentale étant, selon l'initiative Stop DSM, détourné au détriment de ceux qui ont vraiment besoin et au bénéfice exclusif de l'industrie pharmaceutique. En réaction, le collectif dénonce les dangers d'une "pensée unique biomédicale en psychiatrie, contre un paradigme purement biologique". Et si tous les spécialistes n'adhèrent pas à ce mouvement, les exemples donnés ont de quoi semer l'inquiétude chez les patients potentiels que nous sommes.

Médicalisation à outrance

Le premier concerne nos chères têtes blondes. Selon le DSM, un enfant de six ans qui fait trois crises de colère forte par semaine pendant une année sera étiqueté DMDD, Disruptive Mood Dysregulation Disorder. Conséquence, "ses parents devront lui faire prendre des médicaments sédatifs, (lesquels pourront) entraîner une obésité, un diabète et des troubles métaboliques divers", dénonce ainsi le docteur Tristan Garcia-Fons, pédopsychiatre et psychanalyste

Le second a trait à un événement auquel, malheureusement, personne n'échappe : la perte d'un être cher. Si le parent ou l'ami d'un défunt conserve une "apparence dépressive" au-delà de deux semaines après le deuil, le DSM prône le diagnostic d'"épisode dépressif majeur" et la prescription d'antidépresseurs. "Ce nouveau trouble que l'on appellera la dépression de l'endeuillé représente la quintessence de la folie de la méthode DSM : perte de la notion de normalité, médicalisation de tous les aspects les plus "sacrés" de la condition humaine", estime le docteur Landman.

Les opposants au DSM V craignent aussi qu'au nom de la prévention de la maladie d'Alzheimer la perte de mémoire physiologique liée à l'âge ne devienne une pathologie. Avec pour conséquence la prescription de tests inutiles et coûteux ainsi que de médicaments dont l'efficacité n'est pas validée. Plus anecdotique, mais tout autant représentatif, la perception de la gourmandise : avoir douze accès sur trois mois sera bientôt considéré comme un binge disorder. C'est bien plus grave qu'un péché...

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