VIOLENCES VECUES A L'HOPITAL PAR LES PATIENTS

LE SOUPÇON circulait depuis vingt ans dans le milieu psychiatrique. Mais la preuve vient d'en être administrée par une chercheuse américaine : la moitié des experts psychiatres qui ont participé à la rédaction du plus célèbre manuel de classification diagnostique des maladies mentales (le DSM4 *) sont payés par l'industrie pharmaceutique, qui fabrique justement les médicaments utiles dans ces maladies. Lisa Cosgrove, chercheuse à l'université du Massachusetts de Boston, a publié le 21 avril, dans la revue Psycho-therapy and Psychosomatics, le résultat d'une enquête très fouillée sur les liens des experts avec l'industrie : sur les 170 membres des groupes de travail ayant participé à l'élaboration de ce manuel, 95 (soit 56%) ont une ou plusieurs attaches financières avec des firmes. Une enquête révélée jeudi dernier par le New York Times.

Dans certains groupes, comme le panel sur les «troubles de l'humeur», ou le groupe «schizophrénie et autres maladies psychotiques», 100% des experts ont des liens financiers les attachant aux firmes. Depuis vingt ans, le DSM4 est l'objet de critiques renouvelées régulièrement d'une minorité active de psychiatres «classiques». Ceux-ci accusent l'American Psychiatric Association d'avoir fait disparaître la psychiatrie clinique «au profit de classifications, manifestement non plus basées sur le discours des patients sur leur souffrance, mais plutôt sur l'efficacité des médicaments», estime le Dr Jean-Louis Chassaing, psychiatre à Clermont-Ferrand. «Peu à peu, on a éliminé de ce classement toutes les entités difficiles, comme les formes déficitaires de schizophrénie, qui justement ne répondent pas aux médicaments», ajoute le Pr Edouard Zarifian (CHU de Caen).

Assez récemment, un jeune retraité d'un laboratoire pharmaceutique a expliqué à l'un de nos interlocuteurs que le concept «d'attaques de panique», qui est classé dans le DSM4, avait été spécifiquement élaboré par Donald Klein pour le laboratoire Upjohn qui allait mettre sur le marché le médicament Xanax. Les critiques et les exemples pleuvent : les psychoses maniaco-dépressives sont devenues dans le DSM4 des troubles bipolaires, censés être bien plus fréquents : chaque patient peut ainsi s'approprier ce diagnostic, pour réclamer un traitement à son médecin !

Une bible influente

Or le DSM4 est devenu une bible qui sert notamment lors des conférences de consensus sur les pathologies mentales : il influence donc profondément le mode de pensée, les décisions thérapeutiques et les stratégies de santé publique de la plupart des pays.

Lisa Cosgrove a identifié les membres des panels puis recherché, dans les publications médicales, quels étaient les auteurs qui avaient fait des déclarations de conflits d'intérêt (les revues savantes réclament de plus en plus cette précaution minimale). Elle a également recherché dans des bases de données d'éventuelles participations à des travaux financés par l'industrie.

La chercheuse et ses collègues ont établi que les liens financiers des membres des groupes du DSM4 appartiennent à des catégories très différentes : des simples honoraires aux salaires de consultants, en passant par des paiements en actions industrielles ; les psychiatres peuvent être au conseil d'administration d'une petite compagnie start-up liée à un géant de la pharmacie, ou directement membres payés d'un conseil scientifique d'une firme ; ou recevoir des crédits ou des contrats de recherche.

Le Dr Michael First (Université de Columbia, New York), qui a coordonné le travail de tous les groupes, se récrie : «A aucun moment, à aucun niveau des discussions, l'influence des firmes n'a pu se manifester.» Il en veut pour preuve que les groupes doivent voter à l'unanimité pour passer au niveau supérieur d'intégration au manuel DSM4. Il faudrait donc, selon lui, aller contre le consensus du groupe pour qu'une «taupe» au service d'un industriel fasse valoir le point de vue de son maître. Mais l'argument tombe si les 170 experts ont intégré une vision de la psychiatrie biologique proche des intérêts industriels. Comme en semblent persuadés le psychiatre britannique David Healy (Université de Galles) ou le Pr Irwin Savodnik (Université de Californie) : ces deux «résistants» sont persuadés que le vocabulaire psychiatrique lui-même est défini par les laboratoires.

« Je suis d’accord pour cette rencontre. » Depuis deux ans, le Dr Michaël Guyader s’est promis de ne refuser aucune proposition d’interview. L’enjeu est trop important. Et l’homme est en colère. Le 8 décembre 2008, ce psychiatre, chef de service dans un hôpital psychiatrique de l’Essonne, a écrit une lettre ouverte à Nicolas Sarkozy pour dénoncer sa dérive sécuritaire.« Il a souillé la souffrance de nos patients en les désignant à la vindicte populaire comme dangereux », déplore-t-il.

Rappel des faits : en novembre 2008, un patient schizophrène s’enfuit de l’hôpital psychiatrique de Grenoble et poignarde un étudiant. Le 2 décembre, Nicolas Sarkozy annonce son projet de réforme de la psychiatrie : multiplication d’unités fermées, de chambres d’isolement, d’internements et de soins sous contrainte, sorties de plus en plus encadrées, instauration d’une sorte de « garde à vue » psychiatrique de soixante-douze heures, à l’issue de laquelle soit le patient est hospitalisé, avec ou sans son consentement, soit il rentre chez lui, avec obligation de se faire soigner dans un centre médico-psychologique.« On peut se dire que les personnes n’iront pas, mais l’équipe soignante devra le signaler à l’hôpital, qui devra prévenir le préfet, s’inquiète le psychiatre. Ces propositions sont dégradantes. C’est au médecin de juger si un patient est dangereux ou non. »

Michaël Guyader a été le premier à réagir à « la politique de la peur », comme il dit, mais il n’est pas le seul. Un groupe de 39 psychiatres lui a emboîté le pas et a lancé une pétition* contre « la nuit sécuritaire », qui assimile la maladie mentale à la délinquance. Or, les chiffres sont là : en 2005, selon un rapport de la commission « Violence et santé mentale », sur 51 411 crimes et délits, seulement 212 ont fait l’objet d’un non-lieu pour irresponsabilité mentale, soit 0,4 %. A l’inverse, les patients psychiatriques sont presque 12 fois plus souvent victimes de crimes violents que la population générale, et ils subissent 140 fois plus de vols.« C’est méconnaître nos patients que d’amal­gamer la folie au danger qu’elle représente pour la société. Moi, je ne connais que des individus en souffrance. Les malades dont nous nous occupons sont avant tout des personnes fragiles, vulnérables, qui ont besoin qu’on s’occupe d’eux. Quand on prend soin d’eux, ils vont mieux », affirme le médecin.

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Pas de moyens pour les soins

A la suite du crime de Grenoble, l’Etat a octroyé en urgence 70 millions d’euros pour sécuriser les établissements psychiatriques. Le Dr Guyader sourit : « C’est totalement paradoxal au regard de la pénurie de moyens dans laquelle nous travaillons et sur laquelle nous alertons régulièrement les pouvoirs publics. On soigne qui avec seulement deux infirmières et une aide-soignante dans une unité de 30 lits ? Personne. »

Sauf que la conception de la psychiatrie est en train de changer depuis une vingtaine d’années, avec la disparition de l’internat en psychiatrie, la suppression du ­diplôme d’infirmier psychiatrique, l’érosion de l’enseignement de la psychopathologie… « On ne se pose plus la question du pourquoi de ce qui nous arrive, on veut des choses faciles à analyser, souligne Michaël Guyader. Aujourd’hui, il est de bon ton de dire que la maladie mentale est d’origine biologique. On traque le gène. Je ne suis pas contre les neurosciences, c’est formidable, mais on ne peut pas réduire la folie à cela. Notre travail ne peut pas se faire sans réflexion, sans tranquillité. Vouloir simplifier tout ce qui concerne l’humain est dangereux. » C’est pourtant la tendance, puisque même la timidité devient un trouble des conduites sociales et que les psychotropes prennent une place prépondérante.« Tout cela s’inscrit dans une tentative de mise à la norme, de classification, résume le Dr Guyader. Avec l’idée que si les malades mentaux prenaient leur traitement, ils ne passeraient pas à l’acte.

Des patients sous médicaments, je n’ai que ça dans mon service. Ça les apaise, mais ça ne suffit pas. Les choses sont bien plus complexes. »
Pour l’heure, le projet de loi sur la psychiatrie, déposé en mai 2010, n’a pas encore été voté. La pétition, qui a recueilli 30 000 signatures, y est peut-être pour quelque chose. Dans sa lettre à Nicolas Sarkozy, le Dr Guyader, lui, aura prévenu : « Face à votre violence, il ne reste, chacun à sa place, et particulièrement dans mon métier, qu’à résister autant que possible. »

Tour du monde de la folie

Le TEMPS

Chez les Wolofs, au Sénégal, il n’y a pas de démence sénile. Juste des réincarnations qui arrivent un peu trop tôt et font qu’un nouveau-né se retrouve dans le corps d’un vieillard. Au Congo, en lingala, l’anxiété se traduit par une étrange sensation de vibration, «comme une branche qu’un oiseau vient de quitter». Quant aux Coréens, ils ne parlent plus de schizophrénie mais de problèmes d’accordage du cerveau, semblables à ceux qu’on peut avoir avec un vieux piano récalcitrant.

Les troubles mentaux, ou du moins les mots pour en parler, varient d’une culture à l’autre. Pourtant, les psychiatres du monde entier utilisent – notamment dans la recherche et l’enseignement – un ouvrage rédigé par des experts américains: le Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM), dont la cinquième édition sort la semaine prochaine (LT du 06.05.2013 ). Au risque d’américaniser la folie? Le point avec Norman Sartorius, ancien responsable de la division Santé mentale de l’Organisation mondiale de la santé et consultant externe pour le DSM-V.

Le Temps: Le «DSM-V» définit les contours de la santé mentale. Est-ce que cette frontière bouge beaucoup d’une culture à l’autre?

Norman Sartorius: Les grandes maladies mentales, comme la schizophrénie, la dépression majeure ou la démence, existent partout. Pour la schizophrénie, on a une incidence – soit le nombre de nouveaux cas par année – qui est la même à peu près n’importe où dans le monde. La prévalence – le nombre total de cas à un moment donné – varie, elle, parce que les chances de survie ne sont pas les mêmes dans tous les pays. Il y a eu quelques doutes sur la démence. Certains experts disent qu’elle est plus rare en Afrique, mais on manque de preuves solides pour étayer cette thèse. Quant à la dépression, du temps des colonies, on croyait que cette maladie n’affectait que les Blancs d’Europe. Mais, avec la décolonisation, on s’est rendu compte que ça n’était simplement pas considéré comme un motif de consultation valable pour les populations locales.
En général, je dirais que les maladies graves en psychiatrie ont une similarité remarquable d’une culture à l’autre, c’est pour des troubles plus légers qu’il y a des variations.

– Par exemple?

– L’arachnophobie, notamment, est beaucoup plus répandue en Angleterre qu’elle ne l’est en Inde. Il y a aussi le koro, ce syndrome où la personne a l’impression que son pénis ou ses seins vont se rétracter. Souvent, elle y accroche des objets pour empêcher qu’ils ne puissent rentrer dans le corps. On observe surtout ce trouble à Singapour ou en Malaisie. Mais il y a aussi de rares cas ailleurs. Je suis convaincu que toutes les maladies existent partout, c’est la fréquence qui varie d’une culture à l’autre.

– Il y a aussi des différences dans ce qui est considéré comme pathologique ou non.

– Effectivement. Jusque dans les années 70, l’homosexualité était inscrite au DSM et il y a encore plusieurs pays, dans le monde arabe notamment, où on estime qu’il s’agit d’une maladie. Il y avait aussi dans la classification officielle indonésienne un diagnostic pour les clochards, qu’il fallait mettre en hôpital psychiatrique pour les soigner.

– N’y a-t-il pas des gens qui passent pour fous ici et pas ailleurs?

– La démence sénile, par exemple, n’est pas considérée comme une maladie chez les Wolofs, au Sénégal. Ils pensent qu’à la fin de leur vie les hommes renaissent. De temps à autre, un individu renaît trop tôt, et un nouveau-né se retrouve dans le corps d’une personne âgée: il est incontinent, ne veut pas écouter, ne comprend pas ce qu’on lui dit et ne sait pas parler… Mais il est beaucoup plus simple de mobiliser les gens pour aider un enfant qu’un vieux atteint d’une maladie mentale. Sa survie est plus importante. Il y a aussi dans beaucoup de populations d’Afrique ou d’ailleurs l’idée que la maladie mentale est une histoire de mauvais œil, de magie noire. Là encore, les gens se mobilisent plus facilement contre une agression qui vient de l’extérieur, de quelque tribu voisine, que pour un cerveau malade, face auquel ils se sentent peut-être plus désarmés. On observe des systèmes similaires dans différentes cultures: ils justifient le fait d’aider les personnes souffrant de troubles mentaux qui autrement seraient considérées comme des poids pour la communauté.

– Vous dites que les grandes catégories de maladies mentales se retrouvent partout, mais n’a-t-on pas pensé un moment que la dépression était moins fréquente en Extrême-Orient?

– Effectivement, une grande étude de l’OMS a montré qu’il y avait moins de gens qui consultaient pour dépression en Chine et au Japon. Surtout si on compare à l’Amérique latine, où il y en a beaucoup. Mais c’est compréhensible: le mot dépression, dans le sens où nous l’entendons, n’existe par exemple pas en chinois. Si on adapte les mots et la manière de poser des questions, d’aborder l’entretien avec un malade, la différence disparaît.

– Donc les troubles sont les mêmes, mais la façon d’en parler varie?

– Absolument. Par exemple, chez nous, le mot anxiété vient d’une racine très ancienne, ang, qui veut dire très étroit. On se sent comprimé, dans un état où on ne peut pas bouger. Ce concept d’étroitesse n’est pas présent chez les Iraniens, qui se réfèrent plutôt à un problème lié à leur cœur. Quant aux Africains qui parlent lingala, ils vont vous décrire quelque chose qui vibre en eux, comme une branche qu’un oiseau vient de quitter. Le phénomène psychologique est le même en Europe, en Iran ou au Congo, c’est la façon de le décrire qui change.

– Le nom que l’on donne à une maladie joue-t-il un rôle important?

– Oui. Les mots que l’on utilise pour un diagnostic sont souvent très stigmatisants. Prenez la schizophrénie, qui a été nommée pour la première fois en Suisse au début du XXe. A l’époque, c’était la mode d’utiliser le latin ou le grec pour donner des noms aux maladies. Ce qui fait qu’il n’y a aujourd’hui plus que les Grecs qui comprennent ce que ces noms signifient. Tous les autres les utilisent sans savoir. Mais au Japon, en Chine ou en Corée, ils doivent être traduits dans la langue locale. Schizo veut dire cassé, fendu, et phrène esprit, cerveau. C’est très difficile de dire à un malade qui demande son diagnostic: vous avez le cerveau cassé, ça n’est pas tellement acceptable. Au Japon, il n’y avait donc qu’une proportion minime de médecins qui communiquaient leur diagnostic aux patients. Les autres s’en sortaient en disant qu’il s’agissait d’une maladie compliquée. Mais un mouvement issu des associations de malades, de leurs proches et de médecins a fait changer le nom de la maladie. Le nouveau terme veut dire quelque chose comme «désordre de la coordination de la pensée», c’est beaucoup plus acceptable parce que ça correspond à ce que les malades ressentent.

– Est-ce que ça a débloqué la situation?

– La communication du diagnostic au patient est passée de 6 à 75% des cas. En s’inspirant de cette idée, les médecins coréens tentent d’aller plus loin. Depuis peu, ils essaient d’introduire pour la schizophrénie un nouveau nom qui signifie «problèmes d’accordage de la pensée», comme pour un piano désaccordé. Là aussi, les patients reconnaissent qu’ils n’arrivent plus à accorder leurs pensées comme avant et acceptent mieux le diagnostic. C’est très important parce que cela sert de base pour avoir un échange entre le malade et le médecin qui permet de se mettre d’accord sur un traitement.

– C’est crucial?

– Lorsque le malade comprend
ce qui se passe, il peut participer au processus de traitement. Sinon, cela revient à lui donner des ordres, qu’il ne va pas bien suivre. Ce contrat entre le
patient et le médecin est aujourd’hui devenu la base du traitement de n’importe quelle maladie.

– Si les mots utilisés pour poser un diagnostic sont si importants, n’est-il pas problématique que des psychiatres du monde entier se basent sur un manuel rédigé aux Etats-Unis?

– C’est le risque général de la globalisation. Vous avez une langue très forte qui s’utilise partout et pour tout. Cela dit, son influence se fait surtout sentir dans le domaine de la recherche. Et, pour surmonter le fait que chaque patient est différent, dans le DSM chaque diagnostic est accompagné d’une description qu’on appelle opérationnelle, une liste de symptômes. Si le malade en réunit un certain nombre, on peut dire que son trouble correspond au diagnostic. Cela a été introduit dans le DSM-III en 1980.

C’était révolutionnaire, parce que pour la première fois on essayait de donner un aspect quantifiable et comparable à l’état des patients.

Pathologique, un enfant de six ans qui fait trois grosses colères par semaine pendant un an ? © SINTESI / SIPA

C'est la bronca dans le monde de la psychiatrie ! En cause : la cinquième et nouvelle édition du Diagnostic and statistical manuel of mental disorders (DSM) - la référence unique et mondiale en matière de pathologies mentales depuis les années 1980. Établie par l'Association des psychiatres américains, la version à paraître de cette "bible" des troubles mentaux qui établit la distinction entre le normal et le pathologique suscite de vives critiques de la part des psychiatres et psychanalystes français.

De faux malades cibles des labos

"En trente ans, le nombre de maladies mentales répertoriées dans le DSM a été multiplié par presque trois (moins de 150 dans le DSM III à 400 prévues dans le DSM V)", dénonce Patrick Landman, psychanalyste et psychiatre, président de l'initiative Stop DSM. "Cette augmentation vertigineuse n'est liée ni à des progrès dans la connaissance scientifique ni à une aggravation des conditions de vie qui pourraient expliquer la survenue de nouveaux troubles mentaux, mais à la méthode du DSM qui induit une pathologisation extensive des comportements et des émotions humaines avec pour conséquences des pratiques de surdiagnostic, de surmédicalisation et de surprescription."

Les conséquences sont désastreuses à double titre. D'abord pour les "faux" malades, qui deviennent la cible de prescriptions médicamenteuses inutiles et dangereuses, mais aussi pour les finances publiques, une partie de l'argent alloué à la santé mentale étant, selon l'initiative Stop DSM, détourné au détriment de ceux qui ont vraiment besoin et au bénéfice exclusif de l'industrie pharmaceutique. En réaction, le collectif dénonce les dangers d'une "pensée unique biomédicale en psychiatrie, contre un paradigme purement biologique". Et si tous les spécialistes n'adhèrent pas à ce mouvement, les exemples donnés ont de quoi semer l'inquiétude chez les patients potentiels que nous sommes.

Médicalisation à outrance

Le premier concerne nos chères têtes blondes. Selon le DSM, un enfant de six ans qui fait trois crises de colère forte par semaine pendant une année sera étiqueté DMDD, Disruptive Mood Dysregulation Disorder. Conséquence, "ses parents devront lui faire prendre des médicaments sédatifs, (lesquels pourront) entraîner une obésité, un diabète et des troubles métaboliques divers", dénonce ainsi le docteur Tristan Garcia-Fons, pédopsychiatre et psychanalyste

Le second a trait à un événement auquel, malheureusement, personne n'échappe : la perte d'un être cher. Si le parent ou l'ami d'un défunt conserve une "apparence dépressive" au-delà de deux semaines après le deuil, le DSM prône le diagnostic d'"épisode dépressif majeur" et la prescription d'antidépresseurs. "Ce nouveau trouble que l'on appellera la dépression de l'endeuillé représente la quintessence de la folie de la méthode DSM : perte de la notion de normalité, médicalisation de tous les aspects les plus "sacrés" de la condition humaine", estime le docteur Landman.

Les opposants au DSM V craignent aussi qu'au nom de la prévention de la maladie d'Alzheimer la perte de mémoire physiologique liée à l'âge ne devienne une pathologie. Avec pour conséquence la prescription de tests inutiles et coûteux ainsi que de médicaments dont l'efficacité n'est pas validée. Plus anecdotique, mais tout autant représentatif, la perception de la gourmandise : avoir douze accès sur trois mois sera bientôt considéré comme un binge disorder. C'est bien plus grave qu'un péché...