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5 avril 2013 5 05 /04 /avril /2013 20:19
©AFP / Bertrand Langlois
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L'activité privée des médecins réalisée à l'hôpital public doit être mieux contrôlée pour éviter les abus, préconise un rapport remis vendredi à la ministre des Affaires sociales et de la Santé Marisol Touraine.

L'activité libérale dans les établissements publics de santé concernait en France 4.881 médecins hospitaliers en 2011, souligne le rapport, commandé à l'automne par Mme Touraine à Dominique Laurent, membre du Conseil d'Etat.

Cette pratique est admise pour permettre à l'hôpital public de garder ses praticiens réputés et conserver son attractivité auprès des patients.

Mais certains abus sont régulièrement dénoncés, remettant en cause son existence.

"Les abus, même s'ils sont peu nombreux et émanent d'une petite minorité pervertissent le système": ils nuisent "à l'image des médecins et de l'hôpital dans l'opinion. Les dépassements excessifs d'honoraires sont mal supportés par les patients", notent les auteurs du rapport.

Selon eux, l'avenant négocié à l'automne entre les syndicats de médecins et l'Assurance maladie pour limiter les dépassements d'honoraires doit s'appliquer à ce secteur, mais "de manière adéquate".

Ainsi, la procédure de sanctions prévue par cet accord en cas de dépassement excessif doit notamment tenir compte du lieu d'exercice du médecin (les dépassements sont par exemple plus importants à Paris qu'en province en raison des charges plus élevées), estime le rapport.

Elle doit également prendre en considération l'expertise et la compétence du praticien.

Par ailleurs, le rapport suggère que de nouvelles clauses obligatoires soient introduites dans le contrat des médecins concernés afin de renforcer leurs engagements quant à la transparence de leur activité.

De même, pour améliorer cette transparence, un recueil informatisé pourrait être mis en place dans chaque établissement, recensant l'activité publique des praticiens.

Le rapport propose également de renforcer le rôle des commissions de l'activité libérale (CAL),chargées de contrôler ce secteur.

Une commission consultative régionale auprès de l'ARS (Agence régionale de santé) permettrait d'assurer le suivi de l'activité libérale au niveau régional, suggèrent aussi ses auteurs, qui proposent en parallèle la suppression de la commission nationale chargée de ce suivi, et la désignation d'un "référent national".

Dans un communiqué, le ministère précise qu'il "suivra attentivement les suites à réserver aux préconisations de ce rapport" qui seront "mises en oeuvre par voie réglementaire ou législative selon la nature des mesures".

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5 avril 2013 5 05 /04 /avril /2013 20:01
Publié le 05 avril 2013 par Lucie Marie
Michelle Booth a dû accoucher dans cet hôtel

Un couple de futurs parents s'est vu renvoyé chez lui après s'être présenté à la maternité alors que la femme était sur le point d'accoucher. Qu'à cela ne tienne, ils ont traversé la rue et la jeune femme a donné naissance à son enfant dans la chambre d'un hôtel 4 étoiles.

Quand Michelle Booth se présente au service de maternité de l'hôpital universitaire de Londres le 16 mars dernier, l'équipe d’obstétriciens la renvoient chez elle. Selon eux, la future maman de 39 ans n'accouchera pas avant plusieurs heures, voire quelques jours, et il ne sert à rien qu'elle reste dans l'ambiance stressante de l'hôpital. Seulement, il semblerait que leur prédiction ait été quelque peu erronée. 

Les futurs parents se rendent dans un hôpital de luxe pour patienter 

Habitant loin de l'hôpital universitaire, Michelle ne peut rentrer chez elle. Son conjoint, Richard Eades, décide alors de réserver une chambre dans le premier hôtel qu'il trouve, le palace 4 étoiles Radisson Edwardian Grafton Tottenham Court Road. Le couple s'y rend donc pour patienter le temps que Michelle soit prête à donner naissance à leur premier enfant. "L'équipe de l'hôtel nous a surclassé, ce qui était une très bonne intention. Nous rigolions tous et plaisantions à propos du room service en précisant bien 'on vous promet que nous n'allons pas avoir de bébé'. Mais nous en avons eu un", plaisante Michelle au Telegraph qui relate l'histoire. 

Après quatre heures d'attente et d'appels à répétition, l'hôpital refuse toujours de l'accueillir, estimant qu'elle n'est qu'au début du travail. Mais à 2h30, la future maman est soudain prise d'une folle pensée : "Je me suis dit 'imaginons que j'accouche ici', c'est le genre de choses que l'on n'entend qu'à la télévision. Puis j'ai posé mes mains en bas et ai senti la tête du bébé".

Elle accouche avec seulement deux cachets de paracétamol

Michelle, à qui l'on avait conseillé la naissance sous hypnose pour éviter le stress du premier accouchement, souffre. Et, malgré la douleur, elle n'a à sa disposition que du paracétamol. "Je savais que je me l'étais joué hippie avec l'hypnothérapie mais je ne m'attendais quand même pas à donner naissance de manière entièrement naturelle", explique-t-elle. Richard attrape alors le bébé et appelle la réception. Six paramédicaux arrivent sur le champ, coupent le cordon, et emmène Michelle à l'hôpital situé en face de l'hôtel. 

Michelle et Richard sont désormais les heureux parents d'un petit George Reggie, nommé d'après les initiales de l'hôtel dans lequel il a vu le jour, qui resplendi+t de santé. Les jeunes parents sont comblés et l'aventure est une belle anecdote à raconter à leur fils lorsqu'il sera grand.

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5 avril 2013 5 05 /04 /avril /2013 19:15

La responsabilité des décideurs au niveau gouvernemental et institutionnel est différente de celle des médecins praticiens. Les décisions des premiers concernent des populations, celles des seconds des personnes. L’efficacité d’un médicament ou d’un acte, d’un programme doit avoir été démontrée sur une population avant que sa prescription soit autorisée, mais une prescription qui au plan statistique est efficace au niveau d’une population ne l’est pas nécessairement pour une personne donnée. Au niveau gouvernemental et institutionnel, aucun produit, aucun acte ne peuvent être autorisés et conseillés s’il existe un doute sur leur efficacité et leur efficience pour la population. Au niveau du prescripteur, un doute subsiste presque toujours sur l’utilité pour une personne d’un produit ou d’un acte dont l’efficacité est connue pour une population. Sa prescription ou sa réalisation impliquent toujours le consentement éclairé du sujet souffrant qui, parfaitement informé des bénéfices et des risques qu’il peut raisonnablement escompter d’une prescription, devrait toujours être le décideur final.

En pratique ces responsabilités différentes au niveau individuel et populationnel, sont loin d’être toujours assumées.

Au niveau individuel, pour de multiples raisons les prescripteurs ne peuvent accomplir totalement leurs missions : leurs connaissances ne sont pas toujours actualisées ; leurs revenus sont fonction du volume de leurs prescriptions ; ils sont soumis à la pression des demandeurs et ne disposent pas du temps nécessaire pour informer correctement les patients. Peu enfin acceptent que les décisions de ne rien faire ou de choisir les actions à entreprendre soient laissées aux patients.

Au niveau de la population, les mises sur le marché par les gouvernements de dispositifs médicaux ou de médicaments dont l’efficacité n’a pas été démontrée avec certitude au plan statistique ou dont le rapport bénéfices/risques pour la population n’est pas satisfaisant sont fréquentes. Il en est également de même pour les programmes de santé publique dans les domaines de la prévention et du dépistage.

Les quatre exemples précités illustrent ces insuffisances :

- Les statines ont dans leurs indications officielles les hypercholestérolémies alors que la responsabilité du cholestérol en pathologie cardiovasculaire est contestée et l’efficacité de la prescription de ces médicaments en prévention primaire n’a pas fait la preuve de son efficacité.

- Aucune information fondée sur des données scientifiques expérimentales et sur l’avis d’experts indépendants et non sur ceux des industriels ou des experts avec lesquels ils collaborent, n’est donnée à la population sur les risques et les bénéfices de la vaccination contre les papillomavirus.

- Pas davantage sur le dépistage du cancer du sein qui depuis des années, est contesté. Les institutions publiques ne tiennent pas compte de ces critiques et continuent à inciter toutes les femmes de 50 à 74 ans à se présenter dans les centres de dépistage. Qui plus est l’assurance-maladie verse des honoraires supplémentaires pour chaque prescription d’une mammographie aux médecins qui, pour la plupart, ont accepté d’être payé « à la performance ».

- L’assurance-maladie rembourse toujours le plus souvent à 100 % les médicaments inutilement prescrits dans la maladie d’Alzheimer et finance des consultations qui n’ont d’utilité que pour la recherche scientifique.

Dans ces quatre cas comme en bien d’autres, les recommandations gouvernementales et les informations transmises à la population ne tiennent pas compte des connaissances scientifiques objectives et trompent la population sur l’efficacité des conseils et des actions proposées.

Deux raisons expliquent cette situation. En premier lieu les autorités politiques en France décident de la mise sur le marché de médicaments ou de dispositifs médicaux sous la pression des industriels et des experts médicaux qui ont des intérêts financiers communs, sans prendre en compte les avis d’experts indépendants. Résultats : sont commercialisés et promus par les visiteurs médicaux et les universitaires leaders d’opinion des produits sans efficacité et dangereux ou bien encore les indications des médicaments sont considérablement élargies pour accroître le volume de leurs ventes bien au delà des situations où ils peuvent être utiles. Ce fut le cas des statines.

En second lieu, les programmes de santé sont élaborés par des spécialistes, le plus souvent sans expérience pratique de la médecine, car ils n’ont pas vécu la relation médecin malade du côté des médecins, qui s’appuient, pour la réussite de leurs projets et le développement des institutions qui les rémunèrent, sur des données épidémiologiques souvent contestables et le désir d’imposer une idéologie sanitaire faisant la part trop belle à la prévention médicale. La peur de la maladie, l’angoisse de la mort et la désinformation sont les moyens privilégiés pour la réussite de leurs projets qui requiert l’utilisation de tous les médias notamment de la télévision. Ce fut le cas les années passées de la vaccination contre les papillomavirus, et aujourd’hui des dépistages des cancers colorectaux, du sein et de la maladie d’Alzheimer.

Conclusion

Dans un pays en quasi faillite, où l’état de santé de la population se dégrade principalement pour des raisons économiques et sociales, la qualité des soins ne s’améliore pas alors que le volume des soins continue de croître. Cette situation a un coût humain : des dizaines de milliers de décès évitables et un surplus des dépenses de santé atteignant par comparaison avec les autres pays européens deux points du PIB, soit 40 milliards. Ni les responsables politiques ni les professionnels des soins ni la population ni les malades ne semblent avoir pris conscience de la gravité de cette situation. Lorsque les illusions se dissiperont enfin sur les choix politiques et les pratiques médicales, de profonds changements de l’organisation des soins et de la santé publique apparaitront nécessaires.

Pr Claude Béraud

Sources

Gotzche PC : Efficacité et effets indésirables des produits de sante données confidentielles ou d’intérêt public ?» Revue Prescrire Conférence –débat .Pilule d’or 2013 (disponible sur Internet)

Michel de Lorgeril :  Prévenir l’infarctus, Thierry Souccar éditions, 2011 : page 198.

Philippe Even : La vérité sur le cholestérol, Cherche Midi, 2013 : page 209.

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5 avril 2013 5 05 /04 /avril /2013 19:14

Est-ce à dire qu’un médecin doit au nom de la science toujours refuser de prescrire des statines, une vaccination contre les papillomavirus, une mammographie de dépistage, les demandes de bilan des personnes âgées qui sont affectées par des pertes de mémoire qui sont gênantes et parfois dangereuses dans la vie quotidienne ?

La réponse est non car un médecin est presque toujours dans l’incertitude sur l’utilité ou non pour un malade donné de ces prescriptions. Lorsqu’un médecin ignore l’utilité d’une décision, c'est-à-dire la probabilité d’un bénéfice pour sa santé qu’une personne peut retirer d’un acte diagnostique ou thérapeutique, son rôle est de l’informer, de l’éclairer sur les risques et les bénéfices de cet acte. La décision d’agir ou non appartient à cette personne.

Les prescriptions diagnostiques ou thérapeutiques doivent, en effet, satisfaire à trois critères : l’efficacité, la légitimité, l’utilité.

L’efficacité. Un professionnel ne doit pas prescrire une thérapeutique dont l’efficacité n’a pas été démontrée. L’efficacité est une donnée statistique qui concerne une population .Elle signifie qu’une prescription améliore, de manière significative au plan statistique, la santé de la population chez laquelle elle est accomplie par rapport à une population comparable chez laquelle cette prescription n’est pas faite, mais elle ne signifie pas que l’état de santé de toutes les personnes de cette population est amendé.

La légitimité. L’efficacité ne concerne pas toutes les formes d’une maladie ou d’atteinte à la santé mais exclusivement celles ou la prescription a été validée par des études expérimentales et qui, pour être identifiées, exigent un entretien prolongé avec le patient suivi d’un examen clinique attentif. Les indications légitimes d’un acte médical, sont les seules d’un point de vue scientifique et moral qui soient respectables.

L’utilité individuelle. Tous les patients ne bénéficieront pas des actes médicaux efficaces et légitimes qui pourraient leur être proposés. Le pourcentage de ceux dont l’état de santé sera amélioré est souvent très faible, parfois inférieur à celui de ceux qui subiront des effets indésirables. Les médecins disposent d’informations cliniques notamment l’âge et l’état de santé global : robuste ou fragilisé par la coexistence de plusieurs pathologies, qui peuvent réduire la part d’incertitude, mais lorsqu’un doute, d’une plus ou moins grande force, persiste sur le bien fondé d’un acte diagnostique ou thérapeutique, dont nul ne peut, pour un malade donné, prévoir avec certitude qu’il améliorera ou non son état de santé, les professionnels des soins ne peuvent prescrire cet acte, qu’après avoir pris le temps d’informer le plus complètement possible le patient sur les bénéfices et les risques d’une éventuelle prescription et recueilli sa décision d’accepter ou non sa réalisation.

Reprenons les exemples précédemment cités à la lumière de ces critères

Les cardiologues, leaders d’opinion, sous l’influence des industriels avec lesquels ils ont souvent des liens financiers encouragent depuis 20 ans les prescriptions de statines. Dans le monde, de nombreux médecins et des chercheurs estiment que l’utilité de ces médicaments est nulle ou surestimée. En France, Michel de Lorgeril ne leur connait pas d’indication (2). Philippe Even, dans un ouvrage récent, estime que leur utilité est surévaluée et précise les situations cliniques dans lesquelles, au bénéfice du doute, il prescrirait une statine. Ces indications, avec des limites raisonnables, sont proches de celles validées par la communauté scientifique. L’intérêt de ce livre est dans une brillante démonstration de deux vérités. La première est que l’utilité de ces médicaments est très faible. Pour éviter après un traitement de cinq années un décès d’origine cardiaque, il sera nécessaire de traiter au minimum 500 malades (3). La seconde depuis des années mise en évidence par Michel de Lorgeril est que des conseils médicaux concernant : la nutrition, l’exercice physique et l’arrêt du tabac, ont démontré, s’ils sont suivis, une efficacité et une utilité très supérieure à celle des statines.

Lorsqu’une adolescente demande à être vaccinée contre l’infection par les papillomavirus, il est raisonnable de lui expliquer : que ce vaccin a été mis sur le marché pour des raisons commerciales et financières avec la complicité des organismes de contrôle qui n’ont pas exigé des industriels les critères démontrant son efficacité pour prévenir l’apparition d’un cancer ; que les médecins ignorent son utilité et connaissent mal ses risques qui sont probablement limités. A cette jeune fille une attitude raisonnable est de lui conseiller dès l’âge de 25 ans la réalisation d’un frottis cervico utérin qui sera répété régulièrement qu’elle soit vaccinée ou non et de lui déconseiller cette vaccination après avoir pris le temps nécessaire pour l’informer le plus exactement possible de nos connaissances sur ses bénéfices et ses risques. Mais si, passant outre cet avis, elle demande après réflexion une ordonnance de ce vaccin, accéder à cette demande est une attitude cohérente. Parce que si l’utilité de ce vaccin pour prévenir un cancer est inconnue, ses capacités immunogènes vis-à-vis de certains papillomavirus sont démontrées, il pourrait donc être efficace. Le doute sur l’absence d’efficacité fondé par ces données biologiques justifie d’accéder à la demande de cette jeune fille.

Je ne conseillerai pas à une personne âgée sans trouble grave de la mémoire une consultation qui conduirait à un examen radiologique démontrant une atteinte neurologique annonçant, parfois de façon erronée, la réalité de la maladie d’Alzheimer, générant pour elle comme pour son entourage, une angoisse qui précédera de plusieurs années la survenue de troubles cliniques invalidants. Je ne lui prescrirai pas des médicaments inefficaces coûteux et non sans risque.

Je n’inviterai pas les femmes qui sont à bas risque de cancer du sein à participer au dépistage organisé en raison d’un rapport bénéfices/risques défavorable de la mammographie mais je ne refuserai pas leur demande si elle persiste après une information claire et chiffrée sur ce rapport.

 

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5 avril 2013 5 05 /04 /avril /2013 19:13

La réponse à ces questions est : probablement non, pour diverses raisons, les principales étant : financières, culturelles et économiques dont les effets se potentialisent.

Financières : pour les industriels c’est le profit, seul moteur de leurs activités ; pour les professionnels c’est la croissance de leur niveau de vie qui les conduit à multiplier les actes dont 30 % sont superflus et parfois dangereux.

Psychologiques : ce sont les croyances davantage que des logiques rationnelles qui dirigent les comportements des malades et des professionnels des soins. Les demandeurs de soins ont une foi aveugle en la médecine, ne doutent pas, ne savent pas et souvent préfèrent ne pas savoir. En fin de compte, ils sont asservis aux professionnels des soins auxquels ils font, encore aujourd’hui, habituellement confiance. Perdant leur sens critique, ils cèdent à toutes les assertions publicitaires véhiculées par les médias, exerçant sur les médecins une forte pression pour obtenir des examens complémentaires et des médicaments. Cette crédulité est contagieuse. Les citoyens, dans leur grande majorité, se représentent la médecine comme la source principale de santé à laquelle seuls les professionnels de santé peuvent donner accès. Ce système dominant de pensée est une grande et dangereuse illusion. La santé et notamment l’espérance de vie dépendent un peu de facteurs génétiques, principalement de nos comportements et de nos environnements économiques et socio-culturels, très peu de la médecine et des médecins. Ces déterminants non médicaux de la santé sont plus prégnants chez ceux qui sont les plus défavorisées expliquant pourquoi, lorsque l’accès aux soins est satisfaisant, les inégalités de santé, dans les pays en crise, s’accroissent.

Les médecins ne doutent pas davantage que leurs patients et veulent ignorer l’incertitude sur les bénéfices et les risques des décisions prises pour un malade donné. Leurs modes de rémunération incitent les spécialistes à la production d’actes et la concurrence les conduit à accroître leur productivité financière aux dépens de la santé des patients, car faire plus n’est pas faire mieux. Un acte inutile au plan médical est, par construction, un acte dangereux car s’il est inutile il ne peut apporter un bénéfice au patient et seuls persistent ses risques.

Economiques : la cause déterminante des comportements des uns et des autres est le règne de la raison marchande. La recherche scientifique produit des connaissances qui peuvent conduire à des innovations techniques, éventuellement utilisables en médecine au profit, parfois des malades, mais toujours du capitalisme industriel. La production d’un bien, par exemple un médicament, ne répond pas toujours à des besoins médicaux mais à la possibilité d’accéder à un marché. Ainsi chaque année sont commercialisés des médicaments, des fausses innovations, parfaitement inutiles, qui sont des copies dérivées des médicaments déjà sur le marché. Vendus habituellement plus chers ce sont aussi souvent les plus prescrits par les médecins abusés à la fois par les campagnes publicitaires, par les conseils des responsables universitaires et par les visiteurs médicaux.

Le développement économique des entreprises de santé conduit à produire de plus en plus d’outils : des dispositifs médicaux (lits, fauteuils, prothèses) et des médicaments, qui sont quotidiennement utilisés ou prescrits par les professionnels des soins, pour en faire des objets de consommation courante dont l’utilisation n’est plus déterminée par les besoins des malades mais par la nécessité pour les industriels d’accroître leurs profits sous peine de disparaître au profit de leurs concurrents.

 

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5 avril 2013 5 05 /04 /avril /2013 19:13

Pour éclairer ces propos voici quatre exemples qui, à la fois, illustrent les tromperies médicales, industrielles et institutionnelles et nous rappellent que les décisions médicales devraient nous obliger à réveiller notre raison endormie par les discours intéressés de tous ceux qui sont moins soucieux de notre santé que du développement de leurs activités et de son fruit : le profit.

Le premier est celui de la prévention des maladies cardio-vasculaires par le dosage du cholestérol et la prise de statines. Chaque année des millions de Français effectuent, pour connaître l’état de leurs lipides sanguins environ 180 millions de dosages, au prétexte qu’un taux élevé de cholestérol peut les tuer en encrassant leurs artères coronaires ou cérébrales, mais que fort heureusement existent des médicaments : les statines, qui en abaissant ce cholestérol maudit préserveront leur espérance de vie. En réalité, chez les sujets sans antécédents héréditaires ou personnels de maladie cardiovasculaire, ne fumant pas, ayant une activité physique même modérée, ces dosages sont inutiles car les statines ne sont pas indiquées en prévention primaire chez des personnes en bonne santé dont les risques cardiovasculaires sont bas. En France, les trois quarts des statines sont inutilement consommées par approximativement 4 millions de sujets sains qui gaspillent ainsi environ 750 millions d’euros, sans aucun bénéfice pour leur santé mais en s’exposant à des risques probablement plus fréquents que le reconnaissent les entreprises pharmaceutiques.

Le second exemple est l’imposture de la prévention du cancer du col utérin, par la vaccination contre les papillomavirus. Ce vaccin est commercialisé depuis des années et vendu aujourd’hui dans le monde entier à des millions de doses, pourtant il n’a toujours pas démontré qu’il était capable d’éviter l’apparition d’un cancer du col ou d’un décès. Lorsqu’une adolescente a été vaccinée, elle doit savoir que cette vaccination ne lui garantit pas l’évitement d’un cancer. Elle doit régulièrement demander à son médecin la réalisation d’un frottis cervico utérin, seule technique ayant démontrée son efficacité préventive.

Le troisième exemple est celui du dépistage de la maladie d’Alzheimer qui est recommandé à toutes les personnes âgées éprouvant des troubles de la mémoire, qui sont banals, constants et liés au vieillissement cérébral. L’État dans le cadre du plan Alzheimer a prévu la mise en place des « Consultations Mémoire » ; 282 étaient prévues. En septembre 2012 : 469 fonctionnaient, les trois quarts des consultants ne souffraient pas de cette maladie et avaient des capacités mémorielles « normales » pour leur âge. De 2008 à 2012 ces consultations ont coûté 229 millions à l’assurance-maladie obligatoire. Leur utilité est évidente pour les chercheurs qui pourront publier des travaux sur l’épidémiologie de la maladie et sur les modifications de l’imagerie cérébrale observées chez ces patients. Elle est sans réelle utilité pour les patients pour trois raisons : aucun traitement efficace n’existe pour traiter cette maladie. La Haute Autorité de Santé a reconnu en octobre 2011 que l’amélioration du service médical rendu par les médicaments spécifiques proposés pour traiter cette maladie était nulle, mais a oublié de signaler ce fait dans la recommandation de bonne pratique, concernant cette maladie publiée en décembre 2011. Selon la direction générale de la santé, les dépenses de l’assurance-maladie pour rembourser ces médicaments aux malades atteints de la maladie d’Alzheimer atteindraient 380 millions en 2013. ; le pourcentage des patients chez lesquels le diagnostic de maladie d’Alzheimer a été porté à tord (faux positifs) n’est pas connu, même faible, il n’est certainement pas négligeable, tant les conséquences psychologiques et familiales de ce diagnostic sont graves ; inversement seront rassurés des patients qui en réalité sont atteints de cette maladie (faux négatifs).

Le dernier exemple est le dépistage du cancer du sein qui conduit chaque année à la réalisation de plus de 3 000 000 de mammographies dont les risques sont parfaitement connus : des excès de diagnostic, des interventions mutilantes inutiles, des examens répétés faussement positifs suscitant la peur, l’angoisse et des souffrances familiales. Au total lorsque 5 000 mammographies sont réalisées chez 1 000 femmes durant 10 ans, la vie d’une femme sera prolongée et plusieurs centaines (entre 300 et 400) seront affectées par des examens faussement négatifs qui conduiront chez plusieurs dizaines d’entre elles à la réalisation de biopsies et d’interventions inutiles.

 

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5 avril 2013 5 05 /04 /avril /2013 19:11

 

Statines, vaccins contre le papillomavirus, dépistage d'Alzheimer : le Pr Claude Béraud dénonce les dérives d'une santé publique influencée par les intérêts économiques.

Pr Claude Béraud - Vendredi 05 Avril 2013
Pr Claude Béraud : "Est-ce la fin des illusions médical...

Le Pr Claude Béraud est un grand serviteur de la santé publique. Chef de clinique en cardiologie, professeur de gastroentérologie et d'hépatologie, puis vice-président de l'université de Bordeaux, il a ensuite occupé le poste de médecin-conseil national de la Caisse nationale d'assurance-maladie, avant de devenir conseiller du président de la Mutualité française. Animé par la défense de la qualité des soins et l'exigence d'une médecine humaniste, il pose ici un regard sans concession sur certaines pratiques de santé publique et l'influence des industriels.

Les Français commenceraient-ils enfin à douter de la rationalité et de l’utilité pour les malades des décisions gouvernementales et des pratiques médicales ?

La confiance en l’efficacité et la sécurité des techniques médicales et en la nécessité de suivre, aveuglément, les recommandations des professionnels des soins, des médias et des institutions officielles, survivra-t-elle aux récentes contestations de l’utilité de certains programmes de prévention et de dépistage, comme à la critique solidement argumentée de la prescription de nombreux médicaments ?

On peut en douter car ce ne sont pas les réformes annoncées ou quelques procès aux conclusions lénifiantes qui changeront les comportements des industriels et des professionnels des soins. Les hommes et les femmes de ma génération, ont vécu dans l’espérance au début des années 1970. Alors : des livres, des revues, des articles de presse dénonçaient une médecine qui peu à peu se déshumanisait, tandis que les industriels commercialisaient de nouvelles thérapeutiques ou des techniques d’exploration diagnostique, sans même que l’Etat les oblige à vérifier leur efficacité et leurs risques. Dans une société alors animée par le désir de consommer et fascinée par les progrès des sciences médicales, ni les médecins ni les patients n’entendirent les critiques faites à un modèle biomédical qui leur semblait capable de prévenir, guérir, ou stabiliser l’évolution de nombreuses maladies autrefois mortelles.

Les morts et les souffrances liées : à la négation des risques liés aux transfusions de sang contaminé ; à la fabrication, sans hygiène et précaution élémentaire, de l’hormone de croissance ; à la mise sur le marché par les industriels, avec la bénédiction des agences gouvernementales et européennes, de dispositifs médicaux : certaines prothèses mammaires et de hanche et surtout de médicaments anti-inflammatoires (coxibs), contraceptifs (de 3e et 4e génération), amaigrissants (mediator, rimonabant), antidiabétiques (glitazones) à l’efficacité incertaine, dont les risques étaient connus des industriels mais dissimulés (expliquant pourquoi les médicaments seraient la troisième cause de mortalité après les cancers et les affections cardiovasculaires)(1), éclaireront-elles la conscience des responsables politiques et celle des citoyens, susciteront-elles les mesures réglementaires et les améliorations de la délivrance des soins indispensables à la sécurité, à l’efficacité et à la légitimité des prestations médicales ?

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25 mars 2013 1 25 /03 /mars /2013 18:20

LE CERCLE. Les hôpitaux sont hypertrophiés. Il y a jusqu'à 9 strates administratives malgré la création des ARS par la Loi HSPT. Les multiples organismes de tutelle secrètent leurs dépenses, ils se contredisent sans efficience ni résultats. Avec les déficits qui s'accumulent, l'avenir est menacé par la baisse de la qualité et l'apparition de listes d'attente. La sélection des malades est une nouvelle menace.

Écrit par
surjery

À l'hôpital, le changement est inscrit à l'ordre du jour, mais la séance n'est pas convoquée

Les nombreux organismes d’État de la Santé, les normes européennes et les déficits chroniques menacent la qualité et l’avenir du système de soins français. Les hôpitaux sont hypertrophiés, avec trop de lits aigus. Il y a jusqu’à 9 strates administratives à l’Hôpital, malgré les regroupements de quelques organes au sein des  ARS (au nombre de 26). L’Organisation de notre système de soins (OSS) reste trop complexe, elle doit être simplifiée et modernisée.

Le système de santé français est trop complexe

La politique de santé est définie par l’État, qui exerce sa tutelle par des services centraux, régionaux et départementaux encore trop nombreux. Ils secrètent leurs contraintes et paralysent le système. Les deux grandes directions du ministère de la Santé (DGS) et Direction des hôpitaux et de l'organisation des soins (DHOS) ont été transférées dans les agences nationales, les ARS (Loi HSPT 2011). Les acteurs qui y siègent restent trop nombreux et s’opposent avec les directions centrales hospitalières. La menace de la mise sous tutelle des médecins libéraux est en filigrane.

Les industriels

Ils procèdent au développement des médicaments et constituent le dossier de demande d’autorisation de mise sur le marché, à partir notamment des études et essais qu’ils ont réalisés. Leurs marges de bénéfices écrasées par l’État, le développement des génériques leur impose d’importer d’Asie 80 % des constituants princeps. L’État va autoriser la vente sur internet et en dehors des pharmacies. Le renouvellement des ordonnances par des infirmières va également être autorisé.

La sécurité des médicaments se trouve ainsi compromise. La qualité du produit fourni et la sécurité ne sont plus acquises malgré le contrôle sévère des chaines de productions. L’État et Europe libre-échangistes n’offre pas les par feux nécessaires. 41 % de sites en Asie contrôlés en 2012  ne seraient pas conformes (Quotidien du Médecin du14/03/2013).

Les "Big pharmas" pour éviter ces problèmes fabriquent eux même leurs produits en développant leurs propres chaines qu’ils contrôlent et assurent ainsi une excellente qualité, mais comment le savoir ?

Les tutelles de la santé, instituts et Agences

- 4 ministères sont concernés : travail, finance, université et santé. 85 % des conseillers sont universitaires ou énarques. Ils sont coupés des réalités du terrain et font à tort confiance à leurs organes de contrôle.

- 1 200 agences de l’État dépensent 50 Mds chaque année (Cour des comptes) sans grande efficience. Parmi celles-ci celles de la santé également trop nombreuse ne le sont pas plus. Les acteurs des ministères et les agences de l’État ont mal joué leur rôle dans le scandale du sang contaminé, de l’hormone de croissance, du Médiator, des prothèses mammaires PIP. Lors de l’épidémie de grippe H1N1. Ils s’étaient trompés en conseillant l’achat de dizaines de millions d’unités pour la campagne de vaccination contre la grippe H1N1. 15 millions de doses ont été détruites. Le scandale récent concernant la viande de cheval et du mouton anglais montre que l’Europe ne nous protège pas.

Les agences

1) L'Institut de veille sanitaire (InVS) créé en 1998 est chargé d'effectuer la surveillance et l'observation permanente de l'état de santé de la population, d'alerter les pouvoirs publics en cas de menace sur la santé publique et de mener toute action appropriée.

2) L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS)

Elle délivre les autorisations de mise sur le marché des médicaments (AMM) et exerce des fonctions de police sanitaire. Elle doit garantir, au travers de ses missions de sécurité sanitaire, l'efficacité, la qualité et le bon usage de tous les produits de santé destinés à l'homme. L’Afssaps évalue la sécurité d'emploi, l'efficacité et la qualité des médicaments. Elle assure également la surveillance des évènements indésirables liés à leur utilisation. Elle exerce des activités de contrôle en laboratoire et conduit des inspections sur les sites de fabrication et de recherche. Enfin, elle mène des actions d'information auprès des professionnels de santé et du public pour améliorer le bon usage des produits de santé. Le directeur général de l’Afssaps prend les décisions au nom de l’État, signe les AMM, les ouvertures et fermetures des établissements, les retraits de produits…

3) L’Agence Nationale de sécurité des médicaments (ANSM) et la Direction européenne de la qualité du médicament (DEQM) diligente les inspections sur les sites de fabrication en dehors de l’EU : 80 % des produits constitutifs sont fabriqués en Asie, 41 % de sites vérifiés en 2012 n’étaient pas conformes (Quotidien du Médecin du14/03/2013).

- L’ANSM est née en mai 2012 à la suite d'une réforme votée fin 2011 précisément pour répondre à ce scandale sanitaire, elle a succédé à l’Afssaps. L'ANSM s'inscrit en tant que personne morale dans la continuité des droits et devoirs de l'ancienne agence.

Elle est mise en examen dans l’affaire du Mediator (molécule coupe-faim, le benfluorex, prescrit à partir de 1976, d'abord contre l'excès de graisses dans le sang, puis comme traitement adjuvant chez les diabétiques en surpoids, avant d'être retiré du marché le 30 novembre 2009). Il aurait causé de 500 à 2 000 décès, selon plusieurs études.

4) La commission d’AMM

Elle évalue de manière collégiale les médicaments sur la base des travaux des groupes de travail qui lui sont rattachés, et de l’évaluation interne des équipes scientifiques de l’Afssaps. Cette commission procède à l'évaluation technique et scientifique des données soumises par le laboratoire pharmaceutique qui présente la demande d'AMM. Le dossier comporte les résultats des études pharmaceutiques et biologiques, pharmacologiques et toxicologiques ainsi que des études cliniques. Cette évaluation repose sur des critères de qualité, efficacité et sécurité d'emploi du médicament.

5) L’Emea et le CHMP

- L’Emea est l’autorité de santé pour l’ensemble des procédures européennes d’évaluation des médicaments. Elle est implantée à Londres. Le CHMP (committee for medical products of human use) est l’équivalent européen de la commission d’AMM, dont l’évaluation collégiale s’appuie sur les moyens humains et les évaluations des agences nationales

6) L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), créée en 1998, est chargée d'évaluer les risques sanitaires et nutritionnels que peuvent présenter les aliments destinés à l'homme et aux animaux. Comme la viande de cheval est moins chère que le bœuf et ne présente pas de risques, le trafic a pu se développer, ce qui a choqué nos concitoyens. La maladie de la vache folle et la tremblante du mouton pourtant avait défrayé la chronique, rien ne dit qu’il n’y a pas d’autres trafics

7) L'Agence de sécurité sanitaire environnementale et du travail (AFSSET) est chargée d'impulser et de coordonner l'expertise sur les risques liés à l'environnement en général et à l'environnement professionnel en particulier. Le scandale de l’amiante et du Diesel devrait les interpeler.

8)La Haute Autorité de santé (HAS) est chargée d'évaluer scientifiquement l'intérêt médical des médicaments, des dispositifs médicaux et des actes professionnels et de proposer ou non leur remboursement par l'assurance maladie, de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et des usagers de santé, d'améliorer la qualité des soins dans les établissements de santé et en médecine de ville (évaluation des pratiques). Mais un établissement ou un médecin accrédité, certifié ne sera pas pour autant compétent.

9) L'Agence de la biomédecine est l'autorité de référence sur tous les aspects médicaux, scientifiques et éthiques relatifs au prélèvement et à la greffe, la procréation, l'embryologie et la génétique humaine.

10) L'Établissement français du sang doit veiller à la satisfaction des besoins en matière de produits sanguins labiles, à garantir une sécurité maximale dans le fonctionnement du système français de transfusion sanguine.

11) L'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) est chargé de mettre en œuvre les politiques de prévention et d'éducation pour la santé dans le cadre des orientations de la politique de santé publique fixées par le gouvernement. Avec 100 000 morts par an liés à l’alcoolisme, le tabagisme il joue mal son rôle ! Le cout de ces 2 fléaux serait de plus de 50 Mds chaque année (Cour des comptes).

12) La commission pédagogique nationale des études de santé

La CPNES remplace les 4 CPN de chacune des filières médicales. Son fonctionnement est fixé par le décret n° 2010-762 du 7 juillet 2010 relatif à la commission pédagogique nationale des études de santé. La CPNES a pour fonction de donner des avis et de faire des propositions relatives aux études médicales, pharmaceutiques, odontologiques et de maïeutique et assure également la mise en place de la réforme instaurant la première année commune aux études de santé (PACES). La CPNES est composée de quatre sous-commissions spécialisées : une sous-commission par discipline, études médicales, pharmaceutiques, odontologiques et maïeutique.

13) La Commission nationale de l’internat et du post internat (CNIPI)

Elle est chargée de réformer le cursus de l’internat et du post internat. Les études de médecine générale sont trop longues en France. Elles durent 9 ans (7 en Allemagne). Au lieu de former des MG, elles forment des spécialistes qui pour 90 % n’exerceront pas la MG. Reconnaître le post internat comme un moment essentiel de la formation initiale permettra à chacun de revendiquer l’accès à un post – internat formateur, mais l’arrière pensé est d’utiliser les 26 000Internes comme une main-d'œuvre corvéable, non soumise aux 35 heures et mal payée.

14) Le Groupement Régional de Santé Publique (GRSP) est présidé par le Préfet et regroupe des services dépendant des  ministères, des représentants de l'Assurance Maladie, des collectivités territoriales et des personnalités qualifiées.

15) Les ARS au nombre de 26 ont regroupé la plupart des directions pour une meilleure efficience "sur le papier", on en est loin. Elles regroupent en une seule entité les organismes chargés des politiques de santé des régions et des départements :

- Directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS).

- Les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) qui étaient chargées dans chaque région de définir et mettre en œuvre la politique régionale de l'offre de soins hospitaliers à travers le SROS (Schéma régional d'organisation sanitaire).

- Les groupements régionaux de santé publique (GRSP).

- Les Unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM).

- Les missions régionales de santé (MRS).

- Le volet hospitalier de l’assurance maladie, composé d’une partie du personnel des caisses régionales d’assurance maladie (CRAM), du régime social des indépendants (RSI), de la Mutualité sociale agricole (MSA), des directions régionales du service médical (DRSM).

16) L’ANAP

Agence nationale d’appui à la performance a été créée par la loi-Hôpital, Patients, Santé, Territoire (HPST). L’un de ses objectifs est que les établissements s’engagent dans des "projets Performances", formalisés dans un contrat tripartite entre l’ANAP, l’établissement et l’Agence régionale de santé.

Tout notre système de santé se trouve ainsi administré

Avec 26 divisions administratives sanitaires placées sous l'autorité d'un préfet les dépenses se multiplient en compliquant de plus en plus la vie et le travail des médecins.

Ainsi la France découpée en 96 départements métropolitains, en régions, en communautés de communes, communes, canton a une organisation trop complexe qui multiplie les fonctionnaires et les élus territoriaux (plus 600 000 depuis la Loi Defferre de décentralisation). Sans une profonde simplification de ces mille feuilles, on va droit à la faillite et à l’écroulement de notre système de Santé.

Nos jeunes médecins, souvent des femmes (70 % des étudiants en médecine), ne veulent plus d’une vie d’esclave pour des revenus étriqués, ni s’installer dans les régions devenues des déserts, loin de tout.

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22 mars 2013 5 22 /03 /mars /2013 19:54

Un peu à l’image de la grippe saisonnière qui vient nous visiter chaque année en période de grands froids, une fièvre médiatique sur les « scandales » des médicaments s’empare de nous de manière récurrente et presque prévisible. Elle est sous-tendue parfois par des règlements de comptes personnels ou une bonne opération marketing, mais souvent sans se soucier des dégâts collatéraux qu’ils provoquent sur la pratique médicale. Les porteurs de bonnes nouvelles sont naturellement moins écoutés que les oiseaux de mauvaise augure engendrant des réflexes bien compréhensibles de peur dans la population et sur nos agences de santé.

Je sais d’avance que mon propos m’attirera les foudres des ayatollahs du risque zéro. Je les renverrai à cet excellent article du Monde du 21 février dernier du Professeur Philippe Gabriel Steg, cardiologue à l’hôpital Bichat, qui fustigeait cette confrontation où tout contradicteur est supposé « vendu » à l’industrie, où les faits sont balayés par la force de l’opinion et où les soi-disant briseurs d’idoles sont exemptés d’avoir à produire tout commencement de preuve…une stratégie d’intimidation active, qui dispense d’avoir à répondre à l’exposé des faits.

Nous vivons actuellement une dangereuse régression qui impacte de manière croissante les chances pour nos malades d’accéder au traitement. Nous ne pouvons pas rester sans voix.

J’avais eu l’occasion déjà de réagir sur le retentissement médiatique dangereux de certaines prises de position, en particulier ce tristement fameux livre-pamphlet « Guide des 4000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux « , dans lequel deux experts autoproclamés se permettaient de rayer d’un trait de plume des années d’évaluations, les milliers d’expertises approfondies et nuancées réalisées par des milliers d’experts et les dizaines d’agences de santé à travers le monde. Le processus se poursuit avec la sortie d’un autre livre dangereusement mis en exergue par un hebdomadaire national, jetant aux gémonies les statines et affirmant que le cholestérol n’est pas dangereux. Son auteur avait par le passé défrayé la chronique en affirmant que le tabagisme passif n’existe pas. Il avait aussi affirmé que la ciclosporine allait guérir le SIDA avant d’être sévèrement réprimandé par les autorités de santé pour avoir entrepris un essai clinique au mépris de toutes les règles en vigueur. La ciclosporine aggrave même l’état des malades. Mais on pardonne facilement car la mémoire médiatique est très courte. Les médias relayent aujourd’hui ce polémiste comme une autorité en matière d’éthique et de pratique médicale. Ce même hebdomadaire dont je regrette l’avidité sensationnaliste synonyme de vente et de ressources publicitaires, vient d’être condamné pour atteinte à la vie privée dans un autre dossier très médiatique. Les considérations économiques prennent le pas sur l’éthique même chez ceux qui assènent leurs leçons dans ce domaine.

Ce 27 février, dans la continuité des affaires du Mediator, de Diane35 et d’un récent show télévisuel à charge contre les pratiques de l’industrie pharmaceutique, une radio nationale diffuse une chronique assassine sur l’utilisation des médicaments hors AMM (c’est-à-dire en dehors de leur prescription habituelle). On « découvre » que 20% des prescriptions sont en réalité hors-AMM. La faute cette fois aux médecins et aux patients eux-mêmes. On annonce que nous ne faisons qu’entrevoir l’ampleur de la pratique et on parle de 76000 morts par an (on mélange tout : la morbidité liée aux médicaments est essentiellement due aux effets secondaires de médicaments dans le cadre de l’AMM et aux maladies nosocomiales contractées dans les hôpitaux). On va jusqu’à affirmer que les prescriptions hors AMM ne devraient pas être remboursées par la sécurité sociale. On cite l’ANSM (l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) qui se saisit de ce problème.
Mais jusqu’où va nous mener cette dérive ?

La liberté de prescription est rappelée par le législateur comme un principe fondamental de l’exercice médical. Les médecins peuvent prescrire légalement des médicaments hors AMM, bien entendu « avec circonspection » et dans des cas précis dans lesquels il existe un consensus médical.
La prescription hors AMM est une pratique assez fréquente, notamment en pédiatrie et cancérologie et elle est couramment pratiquée dans de nombreux pays. Elle est aussi de plus en plus fréquente dans le cas des maladies rares. Les exemples sont multiples de médicaments prescrits pour des maladies courantes et susceptibles d’apporter un bénéfice significatif pour des maladies rares, orphelines de traitements.
La pratique hors-AMM est encadrée par la loi (en particulier plusieurs articles du Code de la santé publique prévoient qu’une spécialité pharmaceutique peut faire l’objet d’une prescription non conforme à son AMM en l’absence d’alternative médicamenteuse appropriée disposant d’une AMM ou d’une ATU). Les conditions sont clairement précisées : 1. Indications ayant fait l’objet d’une recommandation par l’ANSM. Concernant les maladies rares, l’ANSM élabore les recommandations temporaires d’utilisation en s’appuyant notamment sur les travaux des professionnels de santé, les résultats d’éventuels essais thérapeutiques et elles prévoient le recueil des données cliniques concernant l’efficacité, les effets indésirables et les conditions réelles d’utilisation de la spécialité par le titulaire de l’AMM ou l’entreprise qui l’exploite. 2. Le prescripteur juge indispensable, au regard des données de la science, le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l’état clinique du patient, lequel doit bien évidemment être informé de l’utilisation hors-AMM, des risques encourus et des contraintes et des bénéfices susceptibles d’être apportés par le médicament. De principe, la prescription hors AMM n’est pas remboursable mais elle est possible à titre dérogatoire au regard de la loi. Cela se comprend d’autant plus en absence d’alternative thérapeutique.

Faut-il rappeler que le risque zéro en matière de médicament comme dans tous les autres domaines, n’existe pas ? Il n’est pas médicament qui soit efficace et dépourvu d’effets secondaires. Ce qui détermine son utilisation est le rapport bénéfice/risque. Or, l’atmosphère actuelle pousse les décideurs à privilégier l’absence de risque au détriment du bénéfice. On se voit même essuyer des refus pour entreprendre des essais cliniques destinés à démontrer statistiquement le bénéfice pour une maladie rare d’un médicament déjà prescrit pour d’autres maladies et dont on connait donc bien les caractéristiques.
Le risque est donc très grand de priver des malades orphelins de traitement de prescriptions que la science leur permet d’entrevoir. Et même de les priver économiquement d’un tel traitement par l’absence de remboursement.
Parce que l’on confond sensationnalisme médiatique et débat scientifique, ou l’émotionnel prend le pas sur la rationnel, notre société glisse lentement mais sûrement sur une pente glissante et aseptisée, conduisant le développement des médicaments vers une inflation des coûts et une durée incompatible avec l’urgence de la maladie ; et le tandem malade-médecin vers une totale déresponsabilisation.

Serge Braun
11/03/2013

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22 mars 2013 5 22 /03 /mars /2013 19:51

abc

22.03.2013 

Le fait que les géants pharmaceutiques profitent de la misère des gens pour effectuer des essais cliniques n’est plus un secret, et l’exemple de l’INDE est plus que probant quand leurs agissements sont à l’opposé des bonnes pratiques cliniques occidentales.

Législation actuelle

De nos jours, avant toute mise sur le marché d’un médicament, il faut effectuer des essais cliniques afin de touver un remède aux maladies encore incurables.

Cela doit être effectué selon des BPC (Bonnes Pratiques Cliniques) avec notamment une information claire établie uniquement par un médecin au patient souhaitant participer à un essai de recherche clinique dans le monde. Aussi un consentement libre et eclairé devra être rédigé, expliqué et surtout signé par le/la patient(e).

Faits

Mais, en Occident, cela revient de plus en plus cher, long de part les exigences éthiques et réglementaires, ce qui explique le nombre décroissant des essais cliniques en France.

C’est ainsi que les grands laboratoires européens et américains pour maintenir leur chiffre d’affaire et avancer en terme de recherche et développement passent par des sous-traitants qui n’ont pas à coeur de faire appliquer les BPC. Ainsi s’est développé ces dernières années un vrai marché en pleine explosion dans tous les sens du terme en INDE : des centaines de milliers de personnes se retrouvent obligées de participer pour une misère (5000 roupies soit  70€ dérisoires face à une indemnisation minimum en France de 150€) à ces essais sans toujours être correctement informés ni pendant ni surtout après c’est-à-dire lors d’apparition d’effets secondaires graves pouvant aller jusqu’au décès !

Premiers changements

Des victimes « cobayes » sont dorénavant comptabilisées officiellement par l’Etat indien (entre 2008 à nos jours, plus de 2061 décès suspects !). Ainsi les premières plaintes viennent d’être déposées par les familles des victimes Indiennes.

Il faut que les Agences Internationales et Européennes fassent davantage d’inspections PENDANT ces essais et non plus qu’à posteriori comme c’était le cas par  l’ANSM (L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé, anciennement AFFSAPS) qui contrôle le déroulement de tous les essais cliniques français). Il est clair et très visible que tous les représentants de l’ANSM interviewés lors du reportage diffusé ce jeudi 21 mars dans Envoyé spécial sur France 2 semblaient tellement dépourvus de toute crédibilité…

Les géants pharmaceutiques qui ont profité de la misère du peuple indien ne pourront plus à l’avenir agir comme bon leur semble en Inde comme dans les autres Pays en Voie de Développement.

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