VIOLENCES VECUES A L'HOPITAL PAR LES PATIENTS

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PARIS (AFP) © 2013 AFP

L'activité privée des médecins réalisée à l'hôpital public doit être mieux contrôlée pour éviter les abus, préconise un rapport remis vendredi à la ministre des Affaires sociales et de la Santé Marisol Touraine.

L'activité libérale dans les établissements publics de santé concernait en France 4.881 médecins hospitaliers en 2011, souligne le rapport, commandé à l'automne par Mme Touraine à Dominique Laurent, membre du Conseil d'Etat.

Cette pratique est admise pour permettre à l'hôpital public de garder ses praticiens réputés et conserver son attractivité auprès des patients.

Mais certains abus sont régulièrement dénoncés, remettant en cause son existence.

"Les abus, même s'ils sont peu nombreux et émanent d'une petite minorité pervertissent le système": ils nuisent "à l'image des médecins et de l'hôpital dans l'opinion. Les dépassements excessifs d'honoraires sont mal supportés par les patients", notent les auteurs du rapport.

Selon eux, l'avenant négocié à l'automne entre les syndicats de médecins et l'Assurance maladie pour limiter les dépassements d'honoraires doit s'appliquer à ce secteur, mais "de manière adéquate".

Ainsi, la procédure de sanctions prévue par cet accord en cas de dépassement excessif doit notamment tenir compte du lieu d'exercice du médecin (les dépassements sont par exemple plus importants à Paris qu'en province en raison des charges plus élevées), estime le rapport.

Elle doit également prendre en considération l'expertise et la compétence du praticien.

Par ailleurs, le rapport suggère que de nouvelles clauses obligatoires soient introduites dans le contrat des médecins concernés afin de renforcer leurs engagements quant à la transparence de leur activité.

De même, pour améliorer cette transparence, un recueil informatisé pourrait être mis en place dans chaque établissement, recensant l'activité publique des praticiens.

Le rapport propose également de renforcer le rôle des commissions de l'activité libérale (CAL),chargées de contrôler ce secteur.

Une commission consultative régionale auprès de l'ARS (Agence régionale de santé) permettrait d'assurer le suivi de l'activité libérale au niveau régional, suggèrent aussi ses auteurs, qui proposent en parallèle la suppression de la commission nationale chargée de ce suivi, et la désignation d'un "référent national".

Dans un communiqué, le ministère précise qu'il "suivra attentivement les suites à réserver aux préconisations de ce rapport" qui seront "mises en oeuvre par voie réglementaire ou législative selon la nature des mesures".

La responsabilité des décideurs au niveau gouvernemental et institutionnel est différente de celle des médecins praticiens. Les décisions des premiers concernent des populations, celles des seconds des personnes. L’efficacité d’un médicament ou d’un acte, d’un programme doit avoir été démontrée sur une population avant que sa prescription soit autorisée, mais une prescription qui au plan statistique est efficace au niveau d’une population ne l’est pas nécessairement pour une personne donnée. Au niveau gouvernemental et institutionnel, aucun produit, aucun acte ne peuvent être autorisés et conseillés s’il existe un doute sur leur efficacité et leur efficience pour la population. Au niveau du prescripteur, un doute subsiste presque toujours sur l’utilité pour une personne d’un produit ou d’un acte dont l’efficacité est connue pour une population. Sa prescription ou sa réalisation impliquent toujours le consentement éclairé du sujet souffrant qui, parfaitement informé des bénéfices et des risques qu’il peut raisonnablement escompter d’une prescription, devrait toujours être le décideur final.

En pratique ces responsabilités différentes au niveau individuel et populationnel, sont loin d’être toujours assumées.

Au niveau individuel, pour de multiples raisons les prescripteurs ne peuvent accomplir totalement leurs missions : leurs connaissances ne sont pas toujours actualisées ; leurs revenus sont fonction du volume de leurs prescriptions ; ils sont soumis à la pression des demandeurs et ne disposent pas du temps nécessaire pour informer correctement les patients. Peu enfin acceptent que les décisions de ne rien faire ou de choisir les actions à entreprendre soient laissées aux patients.

Au niveau de la population, les mises sur le marché par les gouvernements de dispositifs médicaux ou de médicaments dont l’efficacité n’a pas été démontrée avec certitude au plan statistique ou dont le rapport bénéfices/risques pour la population n’est pas satisfaisant sont fréquentes. Il en est également de même pour les programmes de santé publique dans les domaines de la prévention et du dépistage.

Les quatre exemples précités illustrent ces insuffisances :

- Les statines ont dans leurs indications officielles les hypercholestérolémies alors que la responsabilité du cholestérol en pathologie cardiovasculaire est contestée et l’efficacité de la prescription de ces médicaments en prévention primaire n’a pas fait la preuve de son efficacité.

- Aucune information fondée sur des données scientifiques expérimentales et sur l’avis d’experts indépendants et non sur ceux des industriels ou des experts avec lesquels ils collaborent, n’est donnée à la population sur les risques et les bénéfices de la vaccination contre les papillomavirus.

- Pas davantage sur le dépistage du cancer du sein qui depuis des années, est contesté. Les institutions publiques ne tiennent pas compte de ces critiques et continuent à inciter toutes les femmes de 50 à 74 ans à se présenter dans les centres de dépistage. Qui plus est l’assurance-maladie verse des honoraires supplémentaires pour chaque prescription d’une mammographie aux médecins qui, pour la plupart, ont accepté d’être payé « à la performance ».

- L’assurance-maladie rembourse toujours le plus souvent à 100 % les médicaments inutilement prescrits dans la maladie d’Alzheimer et finance des consultations qui n’ont d’utilité que pour la recherche scientifique.

Dans ces quatre cas comme en bien d’autres, les recommandations gouvernementales et les informations transmises à la population ne tiennent pas compte des connaissances scientifiques objectives et trompent la population sur l’efficacité des conseils et des actions proposées.

Deux raisons expliquent cette situation. En premier lieu les autorités politiques en France décident de la mise sur le marché de médicaments ou de dispositifs médicaux sous la pression des industriels et des experts médicaux qui ont des intérêts financiers communs, sans prendre en compte les avis d’experts indépendants. Résultats : sont commercialisés et promus par les visiteurs médicaux et les universitaires leaders d’opinion des produits sans efficacité et dangereux ou bien encore les indications des médicaments sont considérablement élargies pour accroître le volume de leurs ventes bien au delà des situations où ils peuvent être utiles. Ce fut le cas des statines.

En second lieu, les programmes de santé sont élaborés par des spécialistes, le plus souvent sans expérience pratique de la médecine, car ils n’ont pas vécu la relation médecin malade du côté des médecins, qui s’appuient, pour la réussite de leurs projets et le développement des institutions qui les rémunèrent, sur des données épidémiologiques souvent contestables et le désir d’imposer une idéologie sanitaire faisant la part trop belle à la prévention médicale. La peur de la maladie, l’angoisse de la mort et la désinformation sont les moyens privilégiés pour la réussite de leurs projets qui requiert l’utilisation de tous les médias notamment de la télévision. Ce fut le cas les années passées de la vaccination contre les papillomavirus, et aujourd’hui des dépistages des cancers colorectaux, du sein et de la maladie d’Alzheimer.

Conclusion

Dans un pays en quasi faillite, où l’état de santé de la population se dégrade principalement pour des raisons économiques et sociales, la qualité des soins ne s’améliore pas alors que le volume des soins continue de croître. Cette situation a un coût humain : des dizaines de milliers de décès évitables et un surplus des dépenses de santé atteignant par comparaison avec les autres pays européens deux points du PIB, soit 40 milliards. Ni les responsables politiques ni les professionnels des soins ni la population ni les malades ne semblent avoir pris conscience de la gravité de cette situation. Lorsque les illusions se dissiperont enfin sur les choix politiques et les pratiques médicales, de profonds changements de l’organisation des soins et de la santé publique apparaitront nécessaires.

Pr Claude Béraud

Gotzche PC : Efficacité et effets indésirables des produits de sante données confidentielles ou d’intérêt public ?» Revue Prescrire Conférence –débat .Pilule d’or 2013 (disponible sur Internet)

Michel de Lorgeril :  Prévenir l’infarctus, Thierry Souccar éditions, 2011 : page 198.

Philippe Even : La vérité sur le cholestérol, Cherche Midi, 2013 : page 209.

La réponse à ces questions est : probablement non, pour diverses raisons, les principales étant : financières, culturelles et économiques dont les effets se potentialisent.

Financières : pour les industriels c’est le profit, seul moteur de leurs activités ; pour les professionnels c’est la croissance de leur niveau de vie qui les conduit à multiplier les actes dont 30 % sont superflus et parfois dangereux.

Psychologiques : ce sont les croyances davantage que des logiques rationnelles qui dirigent les comportements des malades et des professionnels des soins. Les demandeurs de soins ont une foi aveugle en la médecine, ne doutent pas, ne savent pas et souvent préfèrent ne pas savoir. En fin de compte, ils sont asservis aux professionnels des soins auxquels ils font, encore aujourd’hui, habituellement confiance. Perdant leur sens critique, ils cèdent à toutes les assertions publicitaires véhiculées par les médias, exerçant sur les médecins une forte pression pour obtenir des examens complémentaires et des médicaments. Cette crédulité est contagieuse. Les citoyens, dans leur grande majorité, se représentent la médecine comme la source principale de santé à laquelle seuls les professionnels de santé peuvent donner accès. Ce système dominant de pensée est une grande et dangereuse illusion. La santé et notamment l’espérance de vie dépendent un peu de facteurs génétiques, principalement de nos comportements et de nos environnements économiques et socio-culturels, très peu de la médecine et des médecins. Ces déterminants non médicaux de la santé sont plus prégnants chez ceux qui sont les plus défavorisées expliquant pourquoi, lorsque l’accès aux soins est satisfaisant, les inégalités de santé, dans les pays en crise, s’accroissent.

Les médecins ne doutent pas davantage que leurs patients et veulent ignorer l’incertitude sur les bénéfices et les risques des décisions prises pour un malade donné. Leurs modes de rémunération incitent les spécialistes à la production d’actes et la concurrence les conduit à accroître leur productivité financière aux dépens de la santé des patients, car faire plus n’est pas faire mieux. Un acte inutile au plan médical est, par construction, un acte dangereux car s’il est inutile il ne peut apporter un bénéfice au patient et seuls persistent ses risques.

Economiques : la cause déterminante des comportements des uns et des autres est le règne de la raison marchande. La recherche scientifique produit des connaissances qui peuvent conduire à des innovations techniques, éventuellement utilisables en médecine au profit, parfois des malades, mais toujours du capitalisme industriel. La production d’un bien, par exemple un médicament, ne répond pas toujours à des besoins médicaux mais à la possibilité d’accéder à un marché. Ainsi chaque année sont commercialisés des médicaments, des fausses innovations, parfaitement inutiles, qui sont des copies dérivées des médicaments déjà sur le marché. Vendus habituellement plus chers ce sont aussi souvent les plus prescrits par les médecins abusés à la fois par les campagnes publicitaires, par les conseils des responsables universitaires et par les visiteurs médicaux.

Le développement économique des entreprises de santé conduit à produire de plus en plus d’outils : des dispositifs médicaux (lits, fauteuils, prothèses) et des médicaments, qui sont quotidiennement utilisés ou prescrits par les professionnels des soins, pour en faire des objets de consommation courante dont l’utilisation n’est plus déterminée par les besoins des malades mais par la nécessité pour les industriels d’accroître leurs profits sous peine de disparaître au profit de leurs concurrents.

Un peu à l’image de la grippe saisonnière qui vient nous visiter chaque année en période de grands froids, une fièvre médiatique sur les « scandales » des médicaments s’empare de nous de manière récurrente et presque prévisible. Elle est sous-tendue parfois par des règlements de comptes personnels ou une bonne opération marketing, mais souvent sans se soucier des dégâts collatéraux qu’ils provoquent sur la pratique médicale. Les porteurs de bonnes nouvelles sont naturellement moins écoutés que les oiseaux de mauvaise augure engendrant des réflexes bien compréhensibles de peur dans la population et sur nos agences de santé.

Je sais d’avance que mon propos m’attirera les foudres des ayatollahs du risque zéro. Je les renverrai à cet excellent article du Monde du 21 février dernier du Professeur Philippe Gabriel Steg, cardiologue à l’hôpital Bichat, qui fustigeait cette confrontation où tout contradicteur est supposé « vendu » à l’industrie, où les faits sont balayés par la force de l’opinion et où les soi-disant briseurs d’idoles sont exemptés d’avoir à produire tout commencement de preuve…une stratégie d’intimidation active, qui dispense d’avoir à répondre à l’exposé des faits.

Nous vivons actuellement une dangereuse régression qui impacte de manière croissante les chances pour nos malades d’accéder au traitement. Nous ne pouvons pas rester sans voix.

J’avais eu l’occasion déjà de réagir sur le retentissement médiatique dangereux de certaines prises de position, en particulier ce tristement fameux livre-pamphlet « Guide des 4000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux « , dans lequel deux experts autoproclamés se permettaient de rayer d’un trait de plume des années d’évaluations, les milliers d’expertises approfondies et nuancées réalisées par des milliers d’experts et les dizaines d’agences de santé à travers le monde. Le processus se poursuit avec la sortie d’un autre livre dangereusement mis en exergue par un hebdomadaire national, jetant aux gémonies les statines et affirmant que le cholestérol n’est pas dangereux. Son auteur avait par le passé défrayé la chronique en affirmant que le tabagisme passif n’existe pas. Il avait aussi affirmé que la ciclosporine allait guérir le SIDA avant d’être sévèrement réprimandé par les autorités de santé pour avoir entrepris un essai clinique au mépris de toutes les règles en vigueur. La ciclosporine aggrave même l’état des malades. Mais on pardonne facilement car la mémoire médiatique est très courte. Les médias relayent aujourd’hui ce polémiste comme une autorité en matière d’éthique et de pratique médicale. Ce même hebdomadaire dont je regrette l’avidité sensationnaliste synonyme de vente et de ressources publicitaires, vient d’être condamné pour atteinte à la vie privée dans un autre dossier très médiatique. Les considérations économiques prennent le pas sur l’éthique même chez ceux qui assènent leurs leçons dans ce domaine.

Ce 27 février, dans la continuité des affaires du Mediator, de Diane35 et d’un récent show télévisuel à charge contre les pratiques de l’industrie pharmaceutique, une radio nationale diffuse une chronique assassine sur l’utilisation des médicaments hors AMM (c’est-à-dire en dehors de leur prescription habituelle). On « découvre » que 20% des prescriptions sont en réalité hors-AMM. La faute cette fois aux médecins et aux patients eux-mêmes. On annonce que nous ne faisons qu’entrevoir l’ampleur de la pratique et on parle de 76000 morts par an (on mélange tout : la morbidité liée aux médicaments est essentiellement due aux effets secondaires de médicaments dans le cadre de l’AMM et aux maladies nosocomiales contractées dans les hôpitaux). On va jusqu’à affirmer que les prescriptions hors AMM ne devraient pas être remboursées par la sécurité sociale. On cite l’ANSM (l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) qui se saisit de ce problème.
Mais jusqu’où va nous mener cette dérive ?

La liberté de prescription est rappelée par le législateur comme un principe fondamental de l’exercice médical. Les médecins peuvent prescrire légalement des médicaments hors AMM, bien entendu « avec circonspection » et dans des cas précis dans lesquels il existe un consensus médical.
La prescription hors AMM est une pratique assez fréquente, notamment en pédiatrie et cancérologie et elle est couramment pratiquée dans de nombreux pays. Elle est aussi de plus en plus fréquente dans le cas des maladies rares. Les exemples sont multiples de médicaments prescrits pour des maladies courantes et susceptibles d’apporter un bénéfice significatif pour des maladies rares, orphelines de traitements.
La pratique hors-AMM est encadrée par la loi (en particulier plusieurs articles du Code de la santé publique prévoient qu’une spécialité pharmaceutique peut faire l’objet d’une prescription non conforme à son AMM en l’absence d’alternative médicamenteuse appropriée disposant d’une AMM ou d’une ATU). Les conditions sont clairement précisées : 1. Indications ayant fait l’objet d’une recommandation par l’ANSM. Concernant les maladies rares, l’ANSM élabore les recommandations temporaires d’utilisation en s’appuyant notamment sur les travaux des professionnels de santé, les résultats d’éventuels essais thérapeutiques et elles prévoient le recueil des données cliniques concernant l’efficacité, les effets indésirables et les conditions réelles d’utilisation de la spécialité par le titulaire de l’AMM ou l’entreprise qui l’exploite. 2. Le prescripteur juge indispensable, au regard des données de la science, le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l’état clinique du patient, lequel doit bien évidemment être informé de l’utilisation hors-AMM, des risques encourus et des contraintes et des bénéfices susceptibles d’être apportés par le médicament. De principe, la prescription hors AMM n’est pas remboursable mais elle est possible à titre dérogatoire au regard de la loi. Cela se comprend d’autant plus en absence d’alternative thérapeutique.

Faut-il rappeler que le risque zéro en matière de médicament comme dans tous les autres domaines, n’existe pas ? Il n’est pas médicament qui soit efficace et dépourvu d’effets secondaires. Ce qui détermine son utilisation est le rapport bénéfice/risque. Or, l’atmosphère actuelle pousse les décideurs à privilégier l’absence de risque au détriment du bénéfice. On se voit même essuyer des refus pour entreprendre des essais cliniques destinés à démontrer statistiquement le bénéfice pour une maladie rare d’un médicament déjà prescrit pour d’autres maladies et dont on connait donc bien les caractéristiques.
Le risque est donc très grand de priver des malades orphelins de traitement de prescriptions que la science leur permet d’entrevoir. Et même de les priver économiquement d’un tel traitement par l’absence de remboursement.
Parce que l’on confond sensationnalisme médiatique et débat scientifique, ou l’émotionnel prend le pas sur la rationnel, notre société glisse lentement mais sûrement sur une pente glissante et aseptisée, conduisant le développement des médicaments vers une inflation des coûts et une durée incompatible avec l’urgence de la maladie ; et le tandem malade-médecin vers une totale déresponsabilisation.

Serge Braun
11/03/2013