VIOLENCES VECUES A L'HOPITAL PAR LES PATIENTS

Les promesses n'engagent que ceux qui y croient. Après le Mediator, il fallait absolument nettoyer les écuries d'Augias et éviter, disait-on, la reproduction d'un nouveau scandale sanitaire. Il était urgent de réformer l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), qui avait été créée en 1993 après l'affaire du sang contaminé pour éviter la survenue de nouveaux événements du même genre.

Or, selon nos informations, l'une des médecins de l'Afssaps qui a été chargée, entre autres, de l'évaluation du Mediator depuis 1998 jusqu'à son retrait du marché en 2009 vient d'être promue. Catherine Rey-Quinio est désormais directrice produit en oncologie, hématologie, immunologie et néphrologie. Cette nomination fait grincer des dents et jaser dans les couloirs de l'Afssaps car tous ont en mémoire la façon dont Catherine Rey-Quinio a surveillé les bénéfices du Mediator pendant des années.

Mais tous ne savent pas qu'avant de rejoindre l'Afssaps à la fin des années 90, elle a travaillé chez les laboratoires Servier où elle a occupé le poste de médecin produit en charge de l'Isomeride. C'est ce qu'elle avait confié au printemps dernier au docteur Irène Frachon en quittant le plateau télé de Public Sénat. L'Isoméride, retiré du marché en 1997 est en réalité le cousin germain du Mediator en raison de sa proximité chimique. Les deux médicaments se transforment dans l'organisme en norfenfluramine, substance toxique pour les vaves du coeur. Autrement dit, quand Catherine Rey-Quinio a pris en charge pour l'Afssaps le dossier du Mediator, elle connaissait parfaitement la molécule de Servier. Dans le mail adressé aux salariés de l'agence par son directeur et que Le Figaro s'est procuré, les quelques lignes qui reviennent sur son parcours professionnel évoquent pudiquement «plusieurs postes de chef projet dans différentes sociétés de l'industrie pharmaceutique». Sans plus.

Et pourtant, Dominique Maraninchi avait voulu faire bien les choses. Lundi, à 13 heures 30, dans la grande salle Jean-Paul Cano du rez-de-chaussée, il avait réuni ses troupes pour annoncer les nomminations au personnel de l'agence. «Je vous annonce aujourd'hui le résultat de la campagne de recrutement des préfigurateurs qui a démarré le 10 octobre dernier, a-t-il notamment dit. Toutes les candidatures ont été examinées avec la plus grande attention. Le cabinet de recrutement a reçu chaque candidat». En tout, 62 personnes ont candidaté dont 39 en interne et 13 nominations ont été annoncées. Mais celle de Catherine Rey-Quinio est celle qui concentre le plus de critiques acerbes en interne. «Quelle réforme ! ironise par ailleurs un expert de l'Afssaps. Sur 13 nommés, 10 viennent de l'agence !».

En février dernier, le tout nouveau patron de l'agence, commencait le ménage en suspendant Anne Castot (ancienne chef du service de la gestion des risques et de l'information sur les médicaments), et Carmen Kreft-Jaïs (ancienne chef du département de pharmacovigilance). Problème : quelques mois plus tard, on apprenait que ces deux recalées avaient trouvé des points de chute à l'Agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France en tant que responsable de la coordination des vigilances pour la première, et chargée de mission à l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) pour la seconde.

Histoire secrète. Des molécules actives contre l’odème cérébral, la cirrhose du foie, le sevrage des toxicomanes, l’acné, la calvitie sont abandonnées, estimées pas assez rentables par le groupe pharmaceutique HMR.

Le prix de la nouvelle concentration pharmaceutique, la fusion HMR-Rhône Poulenc, frôle l’insoutenable. Jamais le divorce n’a été aussi flagrant entre la soif de profits et les besoins sociaux.

Pas assez rentables... 169 molécules en cours de développement et codées RU (Roussel UCLAF) vont être abandonnées ou bradées par le groupe HMR (Hoechst-Marion- Roussel) dans la perspective de sa fusion avec Rhône-Poulenc - Rorer, pour accoucher d’Aventis, un mastodonte de la pharmacie. Arrêts de recherches, suppressions d’emploi, fermetures de sites. C’est le prix de la course absurde au gigantisme, au mépris des missions de santé publique. Au mépris des malades et de leurs familles.

Abandonnée, la molécule RU 51599. Elle annonce la création de médicaments inédits pour lutter contre les odèmes cérébraux. Actuellement, on ne sait guère contrer l’odème qui se forme sous le crâne, à la suite d’une lésion, d’une tumeur ou d’une opération. L’issue s’avère souvent fatale. Le RU 51599 permet l’évacuation du liquide comprimant l’encéphale. Cette molécule semble également prometteuse pour résorber l’ascite qui gonfle le ventre des malades atteints de cirrhose du foie. Les études ont été stoppées en phase 2, l’avant dernière avant la commercialisation. Motif : les médicaments issus de cette molécule innovante ne seraient pas assez rentables, leur usage restant limité aux centres hospitaliers.

Abandonnée l’ingénieuse molécule RU 58841, un anti-androgène en pommade, qui ouvre la voie à de nouveaux traitements de la calvitie et de l’acné. HMR préfère renoncer aux années de recherches effectuées, plutôt que de finaliser le produit. Il met en avant d’éventuels effets secondaires. En réalité le groupe a décidé de liquider toutes ses activités en endocrinologie. Décision catastrophique. Le site de Romainville (ex-Roussel UCLAF) spécialisé dans ces recherches est reconnu dans le monde entier. Tout un savoir-faire, une capacité d’expertise en ce domaine, sont menacés de disparaître. Cette frénésie de fusions a déjà fait rétrograder la France du deuxième rang à la dixième place mondiale, pour la mise au point de molécules.

Abandonné également, un projet précurseur pour faciliter le sevrage des toxicomanes en s’attaquant aux phénomènes de dépendance. L’exploitation d’un hasard, au détour d’une autre recherche. À base hormonale, les traitements issus de cette découverte ne substitueraient pas une dépendance à une autre. Espoir inédit. Ce projet inaugure une nouvelle stratégie pour lutter contre les dépendances. Stoppé. HMR ne veut pas associer son sigle au traitement des toxicomanies. Pudibonderie anglo-saxonne oblige...

La même hypocrisie avait conduit Roussel UCLAF à brader, en 1996, la première molécule anti-hormone, le RU 486 (mifépristone), dite pilule abortive, sous la pression du Vatican et des groupes intégristes aux USA. À l’époque le président de Roussel UCLAF, le Dr Édouard Sakiz, n’avait pas accepté le diktat américain. Depuis, Il a claqué la porte et créé un petit laboratoire privé, Exelgyn, pour fabriquer cette pilule " propriété morale des femmes ". Un pied de nez au gigantisme.

HMR persévère dans la logique inverse. Déjà, l’Humanité avait révélé, le 12 juin 1996, l’abandon de la RU 58668, un anti-estrogène très prometteur dans le traitement des cancers du sein, issus de dérèglements hormonaux. Deux cent cinquante mille femmes affrontent, chaque année dans le monde, cette maladie hautement mortelle. Mais pour la direction, le RU 58668 n’était pas susceptible de générer suffisamment de profits. Jean-Pierre Godard, le président de Roussel UCLAF nous avait avoué à l’époque que la " question fondamentale " pour lui, c’était : " Où en est le besoin médical non satisfait, qui a un potentiel suffisamment attractif pour que je mette mon argent dessus ? " Pas attractif, le RU 58668 ? Il dispose pourtant de hautes potentialités pour faire régresser les tumeurs, mais aussi pour réduire les métastases.

Jamais le divorce n’avait été aussi flagrant entre les besoins de santé et la course aux profits. Désormais, la seule obsession des dirigeants d’HMR, c’est de satisfaire l’appétit des fonds de pension américains. Objectif avoué, un taux de profit de 20 % à 30 % annuel ! C’est d’autant plus scandaleux qu’en France, HMR réalise 80 % de son chiffre d’affaires avec la Sécurité sociale. Hier, les laboratoires étaient dirigés par des scientifiques et/ou des capitaines d’industrie. Voici venue l’ère des financiers, tenanciers de molécules. Pourtant, sur 40 000 maladies identifiées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), seules 15 000 bénéficient de traitements.

Écouré, un chercheur de HMR nous confie : " Arrêter une molécule n’a rien de scandaleux, si c’est sur des critères scientifiques, en cas de toxicité, par exemple. Mais actuellement, les recherches sont stoppées sur des critères économiques. HMR estime qu’un produit doit être abandonné s’il ne rapporte pas au minimum 2,4 milliards de francs. " Tous les hypergroupes pharmaceutiques adoptant la même logique, ils se ruent sur les productions les plus rentables, destinés aux pays riches. Un autre scientifique de HMR déplore cette concurrence désastreuse : " On vend des médicaments comme des aspirateurs. Les coûts de marketing deviennent dix fois plus élevés que ceux de la recherche. Il y a dix ans, si un produit n’était pas au " top ", il passait à la poubelle. On lance désormais un produit même s’il n’est pas tout à fait au point, même s’il y a déjà dix médicaments identiques sur le marché. Cela se résume à une guerre à coups de pub. Il y a une perte de l’éthique. Je ne comprends pas l’intérêt de ce gigantisme. Il existe des petits laboratoires qui vivent bien. " Avec d’autres chercheurs et salariés d’HMR, il réfléchit à une solution alternative à la vente programmée du site de Romainville .

Cette logique du tout profit mène à une catastrophe planétaire. Les pays pauvres sont livrés à eux mêmes. Le prix Nobel de la paix 1999, Médecins sans frontières dénonce cette dérive : sur plus de 1 200 médicaments nouveaux, commercialisés depuis 1975, onze seulement servent à soigner une maladie tropicale. Ainsi la maladie du sommeil, transmise par la mouche tsé-tsé. L’OMS estime à 55 millions les personnes exposées dans la seule Afrique de l’ouest ; 300 000 cas par an. Sans traitement, la mort est inéluctable. Il en existait un, très risqué. Le médicament contient de l’arsenic, un poison qui achève jusqu’à 5 % des personnes traitées. Les chercheurs ont mis au point un médicament non toxique, l’Eflornithine. HMR qui a récupéré le produit, l’a finalement estimé trop coûteux et l’a retiré du marché ! L’allemand Hoechst (le H de HMR) et Rhône-Poulenc ont annoncé qu’ils renonçaient à la recherche d’un vaccin contre le sida. Parce qu’il est plus rentable de soigner lorsque la maladie est déclarée ? Il y a des crimes qui mériteraient d’être inscrits dans le Code pénal.

Tous les soignants savent que les choses sont un peu plus compliquées : traiter l’angoisse avec un médicament, c’est toujours abaisser le niveau de vigilance, donc utiliser un médicament sédatif (c’est bien pourquoi les benzodiazépines sont prescrits à la fois comme anxiolytiques et comme hypnotiques, et cela permet de comprendre pourquoi, dans la tradition pharmacologique américaine, on parle de « tranquillisants » en général, en précisant « majeurs » quand il s’agit des neuroleptiques). Il est tout aussi évident que calmer un patient angoissé c’est, du même coup, soulager l’environnement du patient (sa famille ou les autres patients internés, le personnel soignant) en essayant de rendre plus gérables des comportements ingérables.

Les témoins des premières utilisations de la chlorpromazine à l’hôpital Sainte-Anne, rappellent toujours leur surprise devant des services jusqu’alors peuplés de patients extrêmement agités, soudain devenus calmes.

La mise « en ordre » d’un service ne relève pas seulement d’une stratégie disciplinaire au sens étroit du terme, mais vise aussi à garantir la sécurité du patient et de la collectivité dans laquelle il vit. Plus les services hospitaliers ont des problèmes d’encadrement et plus les patients gênants risquent d’être sédatés pour de mauvaises raisons. Dans un livre où Philippe Clément raconte son expérience d’infirmier psychiatrique, ce genre de situation fait partie du quotidien de l’hôpital :

« Je jette un œil à l’intérieur de la chambre d’isolement (…). Je devine son visage quand il tourne la tête dans notre direction. Un visage blanc comme un linge, aux traits ravagés par l’angoisse et probablement les hallucinations. Le seau hygiénique a été renversé, urine et excréments sont répandus sur le sol. L’homme est nu, accroupi dans un coin de ce qu’il faut bien appeler une chambre, faute de mieux et parce qu’elle c’est ainsi qu’elle est officiellement considérée. En proie à une sorte de frénésie, il gratte le bas du mur avec ses ongles pour détacher des morceaux de peinture jaunâtre qui s’écaille visiblement avec une grande facilité, puis il les porte à sa bouche et les mastique quelques secondes avant de les avaler (1). »

Dans ce cas précis, la prescription de médicaments sédatifs ayant due être arrêtée pour des raisons médicales, il faudra recourir à la contention physique…

Pour faire parler ou pour faire taire ?

Un psychiatre psychanalyste pourrait opposer son mode de prescription à celui d’un psychiatre classique, en expliquant qu’il prescrit « pour faire parler les patients, alors que ses collègues prescrivent pour les faire taire ». Là encore, cette vision des choses est un peu trop simple. Il est à peu près certain que les psychiatres de formation psychanalytique ne prescrivent généralement pas les médicaments comme les psychiatres de tendance biomédicale. Pour les psychanalystes, le point de départ est la détermination de la structure du patient : névrotique, psychotique ou perverse. Et la prescription d’un neuroleptique dans le cas d’une structure psychotique semble souvent aller de soi. La « forclusion du Nom-du-Père », qui serait au cœur de toutes les psychoses, n’est pas ce qui permet de déterminer au premier abord, ce dont souffre un patient. C’est une notion qui vient toujours après que l’on ait déjà posé un diagnostic, et celui-ci n’est finalement possible qu’en recourant aux descriptions phénoménologiques de la psychiatrie la plus classique. La psychanalyse se trouve dans la situation paradoxale de défendre la vieille psychiatrie à défaut d’avoir pu la réinventer. On ne trouve pourtant pas beaucoup d’autres raisons de le faire : cette psychiatrie dite classique a très vite épuisé ses effets positifs, si elle en a eu, et a été à l’origine d’un des derniers grands épisodes de barbarie médicale avec les lobotomies. On ne trouve nulle part ailleurs d’éloges aussi flamboyants de la « psychiatrie classique » que dans les textes des psychanalystes lacaniens. Cette question de la primauté de la structure a de nombreuses conséquences. Quand la psychiatrie nord-américaine était encore sous l’influence dominante de la psychanalyse, elle voyait des schizophrènes partout. Une fameuse étude menée en 1972 a été un révélateur : deux groupes de malades hospitalisés à Londres et à New York sont examinés par une équipe mixte de psychiatres américains et britanniques. Il en ressort qu’un malade a deux fois plus de chance d’être diagnostiqué schizophrène par un psychiatre américain que par un psychiatre anglais et deux fois plus de chance d’être diagnostiqué déprimé quand il est examiné par un psychiatre anglais.

Or, le diagnostic de schizophrénie implique la prescription d’un neuroleptique… dont les effets secondaires font que le patient ressemble de plus en plus à un schizophrène ! C’est aussi un diagnostic qui défavorise le patient : l’équipe soignante attend beaucoup moins d’un patient diagnostiqué « schizophrène » que d’un patient diagnostiqué « déprimé » et cela n’est pas sans conséquences sur son devenir et son mode de réinsertion sociale.

On a beaucoup accusé la psychiatrie biologique d’être réductionniste, de ne pas prendre en compte le patient dans sa totalité, dans toute son humanité. Ici, le compliment pourrait être retourné : la psychiatrie biologique, dans l’incapacité d’identifier une origine biologique ou génétique aux différents troubles mentaux, a plutôt fait proliférer les diagnostics depuis qu’elle a abandonné les notions de névrose et de psychose. Et les patients pourraient bien ne pas avoir à se plaindre d’une situation où un nouvel optimisme thérapeutique a été le résultat de cet abandon et de la rupture avec la psychiatrie classique rendue possible par les médicaments inventés dans le sillage de la chlorpromazine à partir de 1952 (trop souvent considérée par les psychanalystes comme de « la science », ce qui en est fait fort peu comme nous avons essayé de le montrer ailleurs mais ce qui ne peut que réjouir les ennemis mêmes de la psychanalyse qui voient leur propre discours pris au mot) (2).

Un patient atteint d’un trouble bipolaire peut parfois être diagnostiqué schizophrène. La prescription d’un neuroleptique est souvent, dans un tel cas, un désastre. A l’inverse, le prescripteur qui tâtonne, qui va d’abord poser le diagnostic le plus favorable au patient (en matière de pronostic) et faire une prescription qui lui permettra de valider ou d’invalider ce premier diagnostic, n’a rien d’un « réductionniste » mais pourrait, au contraire, correspondre à une nouvelle définition du bon prescripteur.

L’idée qui a porté la psychiatrie biologique, toutes ces dernières années, est celle de la « spécificité » : des médicaments précis pour des troubles précis. Mais tous les espoirs de pouvoir poser les diagnostics grâce à des tests basés sur de nouvelles connaissances génétiques se sont révélés vains. Loin de condamner les psychotropes et les usages dont on est toujours en train de faire l’apprentissage, cet échec ne devrait pas empêcher un nouveau savoir psychiatrique de se déployer.

On pourrait objecter que désormais tout le monde est d’accord pour combiner psychothérapie et médicament. Pourtant, il se pourrait bien que les médicaments ajoutés à une psychothérapie ne soient pas du tout l’équivalent d’une psychothérapie ajoutée aux médicaments. Ni la psychothérapie, ni les médicaments prescrits ne sont les mêmes dans ces deux situations.

La gestion autonome des médicaments

Le savoir psychiatrique apparaît donc bien fragile : ni un background psychanalytique, ni les connaissances issues des neurosciences ne nous donnent la garantie d’un usage des psychotropes qui se fasse uniquement dans l’intérêt des patients et non pas dans celui des équipes soignantes ne voulant pas être trop perturbées.

Qui peut mieux en décider que les patients eux-mêmes ?

L’expérience faite au Québec sous le nom de « Gestion autonome des médicaments » est tout à fait passionnante. J’ai pu assister au début de l’année 2007 à un congrès à Montréal qui a réuni plus de 500 personnes (à l’échelle française, cela aurait représenté plus de 2 500 personnes…), dont la moitié était des intervenants en santé mentale et l’autre moitié des patients. Pendant plusieurs jours, tout le monde a travaillé en commun en assemblées plénières et en commissions. Il ne s’agissait pas de patients souffrant de troubles psychologiques légers mais de patients atteints des pathologies considérées comme graves. L’idée qui s’élaborait là, c’est qu’il appartient au patient, en dernière instance, de décider quels sont ses objectifs et de pouvoir exiger le changement de son traitement, ou du dosage, sans que le médecin prescripteur n’ait le droit de réagir en lui demandant « d’aller voir quelqu’un d’autre s’il n’est pas content ».

C’est là la garantie ultime que les médicaments psychotropes dont on sait qu’ils ne sont jamais prescrits pour des raisons biologiquement fondées, ne soient pas utilisés pour se débarrasser des patients encombrants.

Cette irruption du patient sur la scène de la prescription change l’environnement qui est celui du médecin prescripteur. Cet environnement est actuellement extrêmement pauvre : il est pour l’essentiel constitué par les données fournies par les laboratoires pharmaceutiques. Même les échanges entre psychiatres se font pour l’essentiel sous l’égide de l’industrie pharmaceutique. Dans un tel cadre les psychiatres savent bien que les médicaments dont ils disposent sont insatisfaisants, mais ils n’ont d’autre ressource que d’attendre la mise au point du nouveau neuroleptique ou du nouvel antidépresseur qui promet d’être meilleur que les prédécesseurs. Et ainsi, de toujours essayer la dernière molécule proposée.

L’irruption des patients pourrait bien blesser le narcissisme médical en faisant de la connaissance sur le médicament une connaissance partagée. Encore faut-il que les patients soient en mesure de produire des connaissances sur les médicaments et ne soient pas, à leur tour, instrumentés par les laboratoires qui ne rêvent que de publicité directe vers des patients transformés en consommateurs.

L’exemple québécois montre qu’il faut remplir plusieurs conditions pour rendre cela possible. Il faut d’abord des associations de patients qui soient un cadre d’élaboration et d’échange sur ce que font les différents médicaments. Pour cela il faut des investissements financiers importants. Cela passe aussi par la création de filières professionnelles d’encadrement des patients en milieu ouvert par d’anciens patients. C’est ainsi que la connaissance des patients peut vraiment être valorisée et utilisée par le système de soins.

Ainsi, les patients moins sédatés ne seront pas « encombrants » pour les soignants mais des auxiliaires indispensables à l’invention de bonnes pratiques de prescription.