VIOLENCES VECUES A L'HOPITAL PAR LES PATIENTS

•Les médicaments ont vocation à soigner

Les médicaments sont de plus en plus efficaces et, de ce fait, même les plus courants peuvent entraîner des effets indésirables. C'est le rôle des autorités de santé d'évaluer ce risque en regard des bénéfices thérapeutiques pour le malade, étant entendu que moins la maladie est grave, plus le risque est inacceptable. Dans plus de la moitié des cas, les risques sont évitables, à condition de veiller à ne pas prendre n'importe quoi, à n'importe quelle dose, n'importe comment. Certaines associations médicamenteuses, notamment, ne sont pas recommandées selon l'âge, la maladie ou le cumul de pathologies. À partir de la prescription médicale, c'est au pharmacien d'informer, en alertant le patient ; c'est l'éducation thérapeutique. Il n'y a pas de bon conseil sans une bonne écoute, pas de bon usage du médicament sans contrôle de la compréhension de la prescription.

•Le dossier pharmaceutique permet une vraie coordination

Afin de vérifier les interactions potentiellement nocives entre les médicaments prescrits et ceux déjà pris par le patient, en fonction aussi de son état de santé, le pharmacien dispose d'un outil informatique d'information performant, le «dossier pharmaceutique» (DP), que lui seul aujourd'hui peut consulter, où sont enregistrées toutes les prescriptions et les médications utilisées par le patient depuis trois mois. Le DP permet ainsi une véritable coordination des 21.000 pharmacies d'officine raccordées à ce dispositif, et cette disposition va prochainement s'élargir aux pharmaciens hospitaliers. Chaque patient peut (et devrait avoir) son dossier pharmaceutique.

À l'hôpital comme en ville, le pharmacien est au cœur de ce circuit du médicament. L'informatisation garantit l'ensemble du processus: approvisionnement, prescription, analyse pharmaceutique, délivrance nominative, administration et signalement des événements indésirables. De plus, elle permet de libérer du temps pour mieux vérifier les circuits, adapter le traitement et répondre aux attentes des patients.

•Faux médicaments sur Internet et contrefaçons: un fléau

La vente de faux médicaments est un marché vingt-cinq fois plus important que celui de l'héroïne et cinq fois plus que la contrebande de cigarettes; il tue autant que celui des stupéfiants. Sur Internet, la moitié des médicaments ne sont que des leurres. En France, cette vente est interdite ; pour contourner la loi et ne pas avoir, notamment, à fournir une ordonnance, certains prennent le risque d'acheter des médicaments frelatés sur des sites étrangers.

Nos voisins européens ont plus que nous à faire face à la contrefaçon parce que leur système de distribution, du fabricant à l'officine, leur permet de faire appel à des intermédiaires non qualifiés. Cette rupture de compétence dans la «chaîne du médicament» fait prendre un risque majeur de pénétration de faux médicaments. Dans les pharmacies françaises, au contraire, la sécurisation du marché du médicament et la maîtrise du circuit fabricant-grossiste-pharmacien d'officine assurent une protection que vont encore renforcer les nouvelles applications codes-barres à deux dimensions (data-matrix) sur les conditionnements. C'est pourquoi l'Union européenne prend le «modèle français» comme référence pour lutter contre les contrefaçons.

La qualité industrielle du médicament fait l'objet de contrôles particulièrement rigoureux à tous les stades, de la production à la vente. L'industriel est le premier tenu d'y veiller dans le cadre de son système interne d'assurance qualité, et des inspections régulières des autorités sont réalisées systématiquement lors de la première mise sur le marché d'un médicament, mais aussi régulièrement tout au long de sa commercialisation.

•Vigilance, écoute, éducation thérapeutique

Le pharmacien d'officine est depuis toujours reconnu comme un interlocuteur privilégié de proximité. Dans le parcours de soins, c'est un professionnel de santé disponible, à l'écoute, et le mieux à même d'orienter le patient vers les professionnels et les structures de santé adaptées à chaque situation. Toute délivrance ou renouvellement d'ordonnance donne lieu à une analyse et un contrôle de la dispensation, avec l'aide de logiciels experts sur les effets secondaires ou les contre-indications éventuelles. Même pour les médicaments sans prescription, l'avis du pharmacien est indispensable, aux dires de la moitié des Français. Par ailleurs, l'allongement de la durée de vie, l'augmentation des maladies chroniques et souvent associées, ainsi que la diminution du nombre des médecins donnent au pharmacien un rôle clé dans notre système de santé. Le «PC»* instauré par la loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST) voit aujourd'hui officiellement reconnu son champ d'action et de responsabilité, de la traditionnelle garantie de qualité et de sécurité de dispensation des médicaments à une mission élargie de santé publique (dépistages, suivi, prévention…).

* Le pharmacien correspondant (PC), institué par un décret paru en avril 2011, a vocation à accompagner le patient chronique (en ALD) qui en a fait le choix.

Un rapport de l'Académie de médecine, publié le 14 février dernier, témoigne de l'efficacité moindre des génériques par rapport aux médicaments originaux. Dénoncée par de nombreux médecins, la production et la commercialisation massives dont ils font l'objet est nuisible à leur qualité et à toute la chaîne médicale, du patient au pharmacien.

Il faut comprendre que si un médicament est low cost, produit avec des ingrédients moins onéreux, et fabriqué où la main d’œuvre est moins chère, cela a forcément une incidence sur l’efficacité du médicament. Crédit Reuters

Sauveur Boukris : Ce rapport conforte ce que constataient déjà beaucoup de médecins généralistes sur le terrain. La bioéquivalence des médicaments génériques n’est pas respectée, les concentrations de produits actifs ne sont pas équivalentes à celles des médicaments originaux, les princeps, et les excipients contenus dans les médicaments peuvent entraîner des réactions allergiques, entre autres effets secondaires. L’Académie de médecine abonde donc dans le sens des sceptiques.

Beaucoup disaient : "la différence des génériques, c’est dans la tête". Moi, on m’a même menacé d’un procès lorsque j’ai déclaré que les génériques n’étaient pas équivalents aux médicaments princeps, et que leur production répondait avant tout à des critères économiques, et non scientifiques. Aujourd’hui, on remet même en cause les critères scientifiques. Il faut comprendre que si un médicament est low cost, produit avec des ingrédients moins onéreux, et fabriqué où la main d’œuvre est moins chère, cela a forcément une incidence sur l’efficacité du médicament. Beaucoup de sociétés savantes y sont vigilantes. Des experts en antibiothérapie, dans des services de réanimation, ont constaté que l’efficacité d’antibiotiques génériques se ressentait au bout de cinq jours au lieu de trois. C’est un peu comme le Coca-Cola : il y a l’original, et ses concurrents, qui lui ressemblent sans en avoir le goût et les effets.

Non, car tout le monde peut fabriquer des génériques. La seule exigence, c’est que le produit soit de 30 à 50% moins cher que la molécule originale. Sans aucune compétence particulière en pharmacologie, vous pouvez ouvrir une usine de médicaments génériques. Vous pouvez acheter le principe actif en Inde, le faire fabriquer en Hongrie, et finalement le commercialiser. Les experts de l’Afssaps nous disent que pour évaluer l’équivalence entre médicaments princeps et génériques, il faut qu’on leur remonte l’information. Nous savons en tant que médecins que ce n’est pas la même chose, mais nous n’avons pas forcément le temps de faire remonter l’information en même temps. Du coup, les experts de l’Afssaps ne réagissent pas et ne remettent pas en cause les génériques, faute de retours. Avec ce rapport, il vont peut-être être plus vigilants.

L’industrie pharmaceutique s’est très bien débrouillée pour faire produire des médicaments génériques via les filiales des grands laboratoires. Biogaran est une filiale de Servier, Sandoz est une filiale de Novartis… En sentant que les gouvernements, par souci d’économies, s’intéressaient de plus en plus aux génériques, les laboratoires ont créé des filiales pour occuper le marché. C’est de bonne guerre économique.

La seule difficulté, pour eux, est que cela ne les pousse pas à faire de la recherche : un laboratoire n’a plus beaucoup d’intérêt aujourd’hui à investir dans la recherche de médicaments qui vont être génériqués au bout de quelques années, parce que les marges sont très faibles. Certains laboratoires font même baisser le prix de leurs molécules originales pour qu’aucun fabricant de génériques ne se lance dans la production de molécules équivalentes.

Le fabricant de génériques n’est pas un scientifique, mais un commerçant, qui cherche à faire de profits en vendant des médicaments. Vendre des millions de boîte permet de réduire les coûts, mais si un médicament n’est pas cher à la base, il n’a aucun intérêt à produire car il ne va rien gagner. La mention « Non substituable » sur les ordonnances vient des médecins et des patients, qui ont été les premiers à ressentir les délais d’efficacité des génériques, et leurs effets secondaires parfois très gênants. Les médecins, par la suite, voulaient être sûrs que les patients ne se trompent pas et retiennent le nom de leur médicament. Il m’est arrivé d’imposer un médicament pour l’épilepsie à un patient et de devoir imposer également au pharmacien de le lui donner, alors qu’il comptait lui vendre un générique. Les pharmaciens, eux, sont obligés de vendre 75% de génériques. Or, j’insiste sur le fait que mes patients connaissent le nom de leur médicament, et non celui de la molécule qu’il contient, car ce sont des noms scientifiques trop compliqués à retenir. Les personnes âgées sont les plus facilement désorientables. Le rapport de l’Académie de médecine va dans le bon sens.

«Les médicaments, ne les prenez pas n'importe comment». C'est le message, simple et direct que souhaite faire passer le ministère de la Santé aux Français, qui restent les premiers en Europe en terme de consommation de médicaments, selon une étude de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees). L'objectif est double: sensibiliser la population au bon usage du médicament et lui rappeler qu'il «n'est pas un produit comme les autres».

Du 2 au 24 mars 2012, un spot publicitaire sera diffusé sur 22 chaînes, des témoignages de patients, de professionnels de la santé et d'experts circuleront sur les ondes nationales et régionales pour rappeler les risques liés à la banalisation de la prise de médicament.

Le médicament est d'abord là pour soigner mais s'il est mal utilisé, il peut être dangereux pour la santé. En effet, il contient des substances actives qui ont des effets sur l'organisme afin de traiter une maladie mais des effets indésirables peuvent survenir. «Toute prise de médicament comporte des risques potentiels mais ça vaut toujours le coup d'en prendre quand on en a réellement besoin», explique Bernard Bégaud, médecin et pharmacologue, spécialiste des médicaments et de leurs effets. En revanche, «si l'on prend un médicament sans en avoir besoin, les risques deviennent inacceptables!»

La prise de médicament est donc loin d'être un geste anodin. Par exemple, le paracétamol, «c'est un très bon médicament que l'on prescrit très souvent. Mais si l'on augmente les doses, il va y avoir des inconvénients qui peuvent être graves», prévient le Dr François Liard. Même des médicaments très connus comme l'ibuprofène peuvent avoir des effets secondaires comme des maux d'estomac ou encore l'augmentation de la pression artérielle. Il est donc important de consulter un professionnel de la santé pour consommer un produit en toute connaissance de cause.

La prise simultanée de médicaments est aussi à prendre en compte. L'addition de plusieurs produits peut diminuer l'efficacité d'un traitement et s'avérer toxique pour le patient. Les aliments associés à certains médicaments peuvent aussi avoir des effets indésirables. Par exemple, les choux, brocolis ou épinards, riches en vitamine K peuvent potentiellement diminuer l'efficacité de certains médicaments anticoagulants.

La campagne de sensibilisation pointe du doigt le danger de s'informer et de se soigner seul. En ligne de mire, les sites internet qui regorgent de forums et de conseils de santé, bien souvent alimentés par des internautes peu compétents en la matière. Certains sites proposent même l'achat de médicaments en ligne, souvent contrefaits, ce qui est totalement interdit en France.

• Suivre les conseils de son médecin et de son pharmacien.

• Lire l'ensemble de la notice et bien la conserver.

• Ne pas acheter de médicaments sur Internet, ni même l'utiliser comme unique source d'information.

• Prendre en compte les effets indésirables et les signaler à un professionnel de la santé en cas de doute.

• Vérifier les dates de péremption et lire les indications sur la boîte pour s'assurer d'un bon usage du médicament.

Selon une étude de la DREES publiée en 2010, les Français consomment 40% de médicaments de plus que l'Allemagne, l'Espagne ou l'Italie par an. En 2010, chaque Français a consommé en moyenne 48 boîtes de médicaments.

Les somnifères peuvent causer du somnambulisme, c'est-à-dire des comportements tels que conduire un véhicule, cuisiner, manger, téléphoner, avoir des activités sexuelles, etc. pendant le sommeil et cela sans souvenir de ces comportements au réveil.

L'agence de surveillance des médicaments américaine, la Food and Drug Administration (FDA), a ordonné aux fabriquants de 13 médicaments prescrits pour les troubles du sommeil, tels que Ambien et Lunesta, de modifier les étiquettes de leur produit et de les accompagner d'une brochure d'informations afin de mettre en garde contre ce danger qui a été appelé "comportements complexes reliés au sommeil".

Le risque de comportements complexes durant le sommeil est faible mais peut être augmenté quand les consommateurs dépassent la dose recommandée ou quand les médicaments sont combinés avec de l'alcool ou d'autres drogues, considère la FDA.

Les étiquettes devront aussi informer de la possibilité de réactions allergiques sévères (choc anaphylactique et d'enflure du visage) qui peuvent se produire la première fois que le médicament est pris. Ces effets secondaires sont également rares.

L'agence a revisé les effets secondaires de ces médicaments depuis l'an passé après que des utilisateurs de l'Ambien, très largement prescrit, se soient plaint de somnambulisme, de comportements divers tels que manger à l'excès ou encore de s'être faits arrêter en train de conduire leur auto pendant leur sommeil. Dans chacun des cas, les gens ne se souvenaient pas des événements au réveil.

La FDA demande aussi aux manufacturiers de mener des études cliniques additionnelles sur ces comportements afin notamment d'en déterminer la fréquence.

L'utilisation de médicaments pour dormir est extrêmement répandue. Une enquête rendue publique en décembre 2006 montrait que 10% des Français auraient recours à une médication pour dormir. La France serait ainsi très largement en tête des pays européens. Selon un récent sondage américain, entre un quart et un tiers (29%) des femmes disent utiliser une aide pour dormir au moins quelques nuits par semaine.

Voici les 13 médicaments visés par la FDA:

Ambien
Butisol Sodium
Carbrital
Dalmane
Doral
Halcion
Lunesta
Placidyl
ProSom
Restoril
Rozerem
Seconal
Sonata

La plupart de ces médicaments sont des hypnotiques non-benzodiazépines.

Le Xanax (alprazolam) est un médicament anxiolytique (tranquillisant) de la famille des benzodiazépines. Il est utilisé pour le traitement de l'anxiété et de certains troubles anxieux tels que le trouble panique.

Il augmente l'action du neurotransmetteur GABA (1), qui inhibe l'activité cérébrale, en agissant sur ses récepteurs, ce qui a pour conséquence de diminuer l'anxiété, améliorer le sommeil et relaxer les muscles.

Les benzodiazépines créent une accoutumance (une même dose est de moins en moins efficace), une dépendance et un risque d'abus.

Pour ces raisons, ils sont habituellement prescrits pour une courte période ou pour une utilisation au besoin. Contrairement aux antidépresseurs, il n'est pas nécessaire de les prendre tous les jours pour qu'ils soient efficaces.

Effets secondaires

Les effets secondaires peuvent notamment inclure:

- somnolence
- étourdissements, vertiges, sensations ébrieuses
- baisse de la tonicité musculaire avec fatigue (maladresse, instabilité)
- pertes de mémoire (amnésie)
- troubles de l'élocution
- ralentissement de la pensée
- baisse de la libido
- congestion nasale
- constipation ou diarrhée
- crampes musculaires
- difficultés à uriner
- douleurs ou crampes dans l'estomac ou l'abdomen
- maux de tête
- nausée ou vomissements
- salivation accrue ou sécheresse de la bouche
- soif accrue
- tremblements
- éruption cutanées avec ou sans démangeaisons
- vision floue ou autres altérations de la vision

La prudence est requise pour la conduite automobile et l'opération de machinerie.

Très rarement, le Xanax peut provoquer une réaction allergique se manifestant par des démangeaisons, une enflure (spécialement de la figure, de la langue et de la gorge), un étourdissement important et une difficulté respiratoire.

Ce médicament ne doit pas être pris pendant la grossesse et l'allaitement.

Interactions

Le Xanax est potentiellement dangereux lorsque pris avec de l'alcool (qui agit sur les mêmes récepteurs du GABA). Il peut aussi interagir avec plusieurs médicaments.

Il peut notamment entraîner des difficultés respiratoires lorsque combiné avec les morphiniques.

Accoutumance et dépendance

Le Xanax crée une accoutumance, c'est-à-dire qu'il perd de l'efficacité avec l'usage continu au même dosage. La dose doit alors être augmentée pour prévenir l'anxiété, ce qui amplifie la dépendance.

Arrêt du Xanax (Sevrage)

Les symptômes de sevrage peuvent se développer dans les heures ou les jours qui suivent l'arrêt. Ils peuvent notamment inclure les difficultés de sommeil, l'anxiété, l'agitation, l'irritabilité, les maux de tête, les douleurs musculaires, les tremblements, les problèmes d'estomac et la transpiration.

Plus il a été pris longtemps et à forte dose, plus les symptômes de sevrage peuvent être sévères. Diminuer graduellement la dose aide à faire le sevrage.