VIOLENCES VECUES A L'HOPITAL PAR LES PATIENTS

Une note de la FDA datée du 10 janvier 2013 recommande de réduire les doses de zolpidem, utilisé  comme hypnotique, notamment chez la femme, en raison du risque de somnolence le lendemain matin suivant la prise de la veille. Il faut noter qu'aux États-Unis il existe à côté des préparations standard de zolpidem à 10 mg des préparations retard, ce qui apparaît comme une aberration, mais la FDA les a autorisées ! En France, il n'existe heureusement pas de préparations retard de zolpidem, mais des préparations standard, commercialisées sous le nom de Stilnox* et de génériques, au total 19 spécialités, sous forme de comprimés sécables à 10 mg. 

Comme ces spécialités sont présentées  sous forme de comprimés sécables, il est possible de prescrire un demi-comprimé en respectant par ailleurs les différentes précautions d’emploi. 

Par ailleurs, le zolpidem augmente le risque de chutes, voir ceci. 

Voir RCP de Stilnox*.

Dans les cancers à évolution fatale rapide, de l’ordre de 1 an, le critère principal d’évaluation de l’efficacité des médicaments devrait être la mortalité globale ou durée de survie globale. Ce n’est pas l’avis de l’industrie pharmaceutique ni des experts cancérologues puisque la survie globale est qualifiée de « critère d’évaluation secondaire », et elle n’est pas mise en avant dans les essais cliniques et les RCP des anticancéreux. 

J’ai voulu savoir ce qui était dit à propos de la survie globale dans le RCP de 4 médicaments anticancéreux, sunitinib, sorafenib, lapatinib, erlotinib. Bien sûr, le RCP de ces médicaments n’est pas dans le Répertoire officiel des médicaments de l’ANSM mais on le trouve dans le Dictionnaire Vidal 2012  qui, de plus, indique leur prix. 

Voici ce que l’on trouve à propos de ces 4 médicaments. 

Sutent*, sunitinib 

• Tumeur stromale gastro-intestinle,  « La médiane n’est pas atteinte car les données ne sont pas encore matures. La survie globale médiane (overall survival) était de 72.7 semaines et 64,9 semaines dans les bras Sutent et placebo respectivement », je traduis 18 mois et 16 mois. 
• Cancer du rein métastatique : « les valeurs médianes de la survie globale n’avaient pas encore été atteintes ». 
• Tumeurs neuroendocrines du pancréas : « Les données de survie globale n’étaient pas matures au moment de l’analyse ». 
• Prix : 5 675 euros les 28 gélules à 50 mg
• Remboursé par la Sécurité Sociale à 100 %, sauf exceptions

 Nexavar*, sorafenib 

• Carcinome hépatocellulaire : « La survie globale médiane était de 46,3 semaines pour Nexavar et de 34.4 pour le placebo », je traduis 11 mois contre 8 mois. 
• Carcinome rénal : « La médiane de survie était de 19.3 mois dans le groupe Nexavar et de 15.9 mois dans le groupe placebo » 
• Prix : 3 743 euros les 112 comprimés
• Remboursé par la Sécurité Sociale à 100 %.

Tyverb*, lapatinib

• Cancer du sein : « Au moment de l’analyse, les données de survie globale n’étaient pas matures et la différence entre les 2 groupes n’était pas significative. Cependant, rien ne préjugeait d’un effet négatif sur la survie globale » 
• Prix : 2 537 euros les 140 comprimés
• Remboursé par la Sécurité Sociale à 100 %.

Tarceva*, erlotinib

• Cancer bronchique non à petites cellules ; « Les données de survie globale étai(en)t encore immatures au moment de cette analyse ». « Concernant la survie globale, critère d’évaluation secondaire ! (le point d’exclamation est de moi)… la médiane de survie globale était de 12 mois dans le groupe Tarceva versus 11 mois dans le groupe placebo… médiane à 11.9 mois dans le groupe Tarceva et à 9.6 mois dans le groupe placebo… » 
• Cancer du pancréas : « Médiane de survie globale Tarceva 6.4 mois, placebo 6.0 mois » ceci est un exemple extrait d’un tableau.
• Prix 2 331 euros les 30 comprimés à 150 mg
• Remboursé par la Sécurité Sociale à 100 %, sauf exceptions

Je laisse à chacun le soin de se faire un jugement à partir de ces données sachant que le gain de survie obtenu par ces médicaments est minime, qu’ils ont une kyrielle d’effets indésirables graves, et qu’ils sont coûteux. En gros, avec le médicament il n’est pas sûr que le malade vive beaucoup plus longtemps mais il est sûr qu’il éprouvera des effets indésirables graves.

Enfin, comme je l’ai déjà dit, il me parait déplorable que l’industrie pharmaceutique, les cancérologues, les experts perdent leur temps à soutenir et à lancer des molécules qui, lors des études préliminaires, ont démontré leur faible efficacité. Participer à un essai clinique de médicaments de ce type, ce n’est pas faire de la recherche, c’est se leurrer. Alors, si le pouvoir politique à l’échelle internationale, européenne et française, mettait un peu de rigueur dans l’octroi des AMM, cela clarifierait les choses (le cérémonial d’étude des dossiers de demande d’AMM est parfait).

Que le médecin praticien propose ce type de médicaments, et surtout que le malade, sa famille ou son entourage l’accepte, je le comprends, on ne veut pas laisser passer ce que l’on croit être la dernière chance mais qui en réalité ne l’est pas. C’est un leurre approuvé par le pouvoir politique. 

J’ajoute que ces nouveaux anticancéreux ne remplacent pas les anciens parce qu’ils leur sont supérieurs, ils ne sont utilisés que lorsque la maladie ne répond plus aux anciens et le résultat est plutôt décevant.

30/10/2008

La Direction générale des produits de santé et des aliments (DGPSA) du Canada, homologue de notre AFSSAPS, a publié le 23 octobre une mise en garde des laboratoires qui commercialisent l’antidépresseur EFFEXOR (venlafaxine). En France, il s’agit de la firme Wyeth. En somme, un surdosage même faible (1 gramme) par l’Effexor, qui est un ISRSN (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) induit plus de risque de décès pour le patient en question qu’un surdosage avec les antidépresseurs ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine). Ces derniers sont les plus couramment prescrits, sous des noms tels Seropram (citalopram), Prozac (fluoxétine) ou Deroxat paroxétine). Mais les ISRSN se multiplient en France aussi, avec l’apparition d’Ixel (milnacipran) et du Cymbalta (duloxétine).

Voici l’alerte destinée aux professionnels de santé : « Renseignements en matière d'innocuité sur le surdosage par le chlorhydrate de venlafaxine [Effexor] en capsules à libération prolongée »

[NdlR : Les antidépresseurs tricycliques et imipraminiques mentionnés dans le texte sont l’une des classes plus anciennes d’antidépresseurs, prescrits bien plus rarement, à l’exception notable du Laroxyl (amitriptyline) et de deux médicaments apparentés à cette classe : l’Athymil (miansérine) et Stablon (tianeptine)].

« Avis aux professionnels de la santé:

Les fabricants de chlorhydrate de venlafaxine en capsules à libération prolongée désirent vous communiquer des renseignements importants sur son innocuité. D'après des études rétrospectives publiées ^1,2,3,4, le surdosage de la venlafaxine pourrait être associé à un risque accru de mortalité comparativement aux antidépresseurs de type inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), mais à un risque moindre par rapport aux antidépresseurs tricycliques. Bien que l'on ignore dans quelle mesure le risque accru de mortalité qui a été observé soit attribuable à la toxicité de la venlafaxine en surdosage plutôt qu'à certaines caractéristiques des patients,⁵ des rapports de pharmacovigilance font état de cas de surdosage aigu mortel par la venlafaxine seule à des doses aussi faibles qu'environ 1 gramme.

• Pour diminuer les risques de surdosage par la venlafaxine à libération prolongée, en particulier chez les patients plus gravement atteints ou présentant des facteurs de risque de comportement suicidaire, il est recommandé de prescrire la plus petite quantité de médicament compatible avec une prise en charge adéquate.
• Le risque de tentative de suicide chez les patients gravement déprimés est lié à leur maladie et peut persister jusqu'à ce qu'une rémission symptomatique importante survienne. Pour tous les patients déprimés, un suivi clinique des idées suicidaires et des autres indices de comportements suicidaires est recommandé.
• Comme pour d'autres antidépresseurs, on a noté un risque accru de changements comportementaux et émotionnels, y compris de l'automutilation, chez les patients traités par la venlafaxine. Les professionnels de la santé, les patients, les membres de la famille ou les aidants devraient donc faire preuve de vigilance face à ces changements.
• Tous les antidépresseurs ont le potentiel de causer une surdose fatale.

Les fabricants de venlafaxine à libération prolongée travaillent en collaboration avec Santé Canada afin d'inclure les nouveaux renseignements en matière d'innocuité dans la section traitant de surdosage dans les monographies canadiennes de venlafaxine en capsules à libération prolongée.

La gestion des effets indésirables liés à un produit de santé commercialisé dépend de leur déclaration par les professionnels de la santé et les consommateurs. Les taux de déclaration calculés à partir des effets indésirables signalés de façon spontanée après commercialisation des produits de santé sous-estiment généralement les risques associés aux traitements avec ces produits de santé. Tout cas de surdosage ou tout autre effet indésirable grave ou imprévu chez les patients recevant venlafaxine à libération prolongée doit être signalé au fabricant ou à Santé Canada, aux adresses suivantes (…) ».

Le reste du texte et les références se trouvent sur cette page. Quant à la mise en garde destinée aux patients, elle peut être lue ici.

La revue Prescrire a mis en ligne en date du 1er février un article intitulé "Pour mieux soigner : des médicaments à écarter" dans lequel sont listés, pour les différentes spécialités de la médecine, les "principaux médicaments plus dangereux qu’utiles" à retirer du marché et, en attendant, à éviter. "Trop de médicaments à balance bénéfices-risques défavorable sont commercialisés", estime la revue.

Quatre médicaments utilisés en neurologie figurent parmi ceux-ci:

• "La flunarizine (Sibelium) et l’indoramine (Vidora), des neuroleptiques en prévention des crises de migraine, ont des effets indésirables excessifs au regard de l’efficacité. Autant préférer d’autres options, telles que le propranolol (Avlocardyl ou autre)";

• "Le natalizumab (Tysabri), un immunodépresseur dont il n’est pas démontré qu’il soit plus efficace que les interférons bêta dans la sclérose en plaques, expose à des leucoencéphalopathies parfois mortelles, à des réactions d’hypersensibilité et à trop d’inconnues à long terme".

• "La tolcapone (Tasmar), un antiparkinsonien, expose à des atteintes hépatiques parfois mortelles. En dernière ligne l’entacapone est une option.".

2. L’assurance maladie ne peut se soustraire plus longtemps à l’open data. L’assureur maladie est en situation de monopole en France mais nous n’en tirons même pas avantage à l’instar des pays nordiques pour avoir des statistiques de santé publique et de prévalence des maladies exhaustives, précises et ouvertes. Tous les obstacles et prétextes mis en place par la sécu ne sont en réalité que des moyens de faire durer un système qui est à son avantage dans les négociations avec l’Etat, les professionnels, les producteurs de biens et services médicaux ou les autres assureurs. Toutefois on peut douter que l’Etat soit en mesure de faire cesser cette situation très préjudiciable aux patients tant la culture de la rétention totale d’information est ancrée dans les pratiques.

   Le régulateur du médicament doit disposer de procédures urgentes et les utiliser. Un exemple type de ce fonctionnement très lent est l’affaire du Médiator®. Mais il y en a d’autres, par exemple l’avertissement récent de la FDA sur le Stilnox® et tous les psychotropes contenant du Zolpidem. La FDA a demandé depuis le 10 janvier 2013  de diminuer de moitié les doses recommandées de Stilnox® notamment chez les femmes en raison de la persistance d’un effet le lendemain matin de la prise s’accompagnant d’un surcroît d’accidents de la circulation. Faut-il attendre une plainte pour homicide lors d’un accident de la circulation pour réduire les doses et la durée de prescription (donc de remboursement) qui devrait être de 28 jours et s’avère être en moyenne de deux ans ?

4. ILa FDA qui agrège les données de plusieurs assureurs dans 52 Etats a des statistiques précises et à jour sur de nombreux sujets critiques de pharmacovigilance. C’est grâce à la transparence mais aussi au travail de recherche des universités américaines. Les agences doivent réguler et non faire le travail de recherche ou de contrôle ce qui reviendrait à intervenir en permanence avec des moyens qu’elles n’ont pas. On comprendra que des enjeux de pouvoir font obstacle. Il faut aussi réfléchir à leur efficacité compte tenu des moyens déployés et d’une trop grande complexité organisationnelle. Ici le benchmarking est essentiel car de nombreux pays développés ont des systèmes performants. En revanche nous avons des unités de recherche nombreuses, de qualité et financées par des fonds publics mais l’accès aux données est difficile voire impossible notamment auprès de l’assurance maladie. En effet les déclarations des centres de pharmacovigilance sont largement insuffisantes car elles sous estiment le risque en raison de la sous déclaration quantitative et qualitative et parfois l’ignorent si la complication n’est pas connue des soignants. Il faut que les unités de recherche puissent contractualiser avec les agences et accéder aux données du système de soins pour suivre au long cours la consommation médicamenteuse française. Actuellement cet effort de recherche est insuffisant. Par ailleurs pour être supportable économiquement cette recherche doit être coordonnée en Europe.

5. La formation des soignants doit être axée sur les complications évitables des procédures de soins. Il s’agit d’une véritable révolution cognitive et éducative. Penser que le soin peut être plus efficace, moins nocif en diminuant les moyens, voire en s’abstenant de certains traitements est assurément un changement radical dans un pays où la culture de la logique de moyens, le dépenser plus a remplacé le bon sens. 

   Cette libération est nécessaire et tout à fait fidèle au « primum non nocere ». A travers le désarroi et les drames de femmes atteintes de complications des pilules contraceptives on mesure le bénéfice potentiel de la libération des données afin d’éviter même une seule de ces complications. Par ailleurs les technologies informatiques d’anonymisation des données sont solides. C’est pourquoi l’open data de l’assurance maladie est une urgence de santé publique avec un excellent rapport bénéfice/risque.