VIOLENCES VECUES A L'HOPITAL PAR LES PATIENTS

Piège cognitif et pharmacologique

Dans certaines circonstances exceptionnelles, on peut, éventuellement, avoir à utiliser le somnifère le « moins mauvais ».
Il faut cependant bien garder à l’esprit que leur utilisation dans le « traitement » de l’insomnie est, par définition, illusoire et même plutôt contre-performante.

Opiacés Malgré ce qu’en pensaient les Grecs, le pavot et ses dérivés (opium, codéine, morphine, héroïne) sont de puissants "anti-sommeil".
Le consommateur est plongé dans un état de léthargie mais il dort très peu et le stade de sommeil lent est effondré.

Alcool :
L’alcool a longtemps bénéficié, à tort, d’une bonne réputation vis-à-vis du sommeil. Il n’y a pas si longtemps, on massait avec un peu d’alcool (Rhum, eau de vie, calvados ...) la peau des enfants au sommeil récalcitrant ! (On sait maintenant que cela exposait l’enfant à de graves dangers, mais, de nos jours, le "petit lexo" ou le sirop théralène font malheureusement parfois le même office...).

L’alcool exerce des effets apparemment contradictoires sur les états de conscience.
À faible dose, l’alcool est un excitant qui perturbe surtout le jugement et les réflexes. Il n’est pas sédatif à proprement parler.
Compte tenu de ses propriétés, l’alcool ne constitue pas un bon somnifère comme le précise si bien Garangantua , le plus grands des buveurs et l’ineffable bon vivant (décrit par Rabelais) :
"-Je vous y prens, je vous resveille. Sommelier eternel, guarde nous de sommeeil. Argus avoyt cent yeulx pour veoir ; cent mains fault à un sommelier, comme avoyt Briareus, pour infatigablement verser"  [2]

« Lever matin n’est point bonheur
Boire matin est le meilleur. » (François Rabelais).
NB C’est probablement cette même intuition que partagent avec Pantagruel, les Antillais âgés qui ont gardé l’habitude du "décollage " le matin avec une goutte de rhum (Nda).

À forte dose, le sujet tombe dans un état proche du coma ; la narcose (il n’est plus réveillable normalement).
En réalité, malgré son effet apparemment sédatif, l’alcool interdit le sommeil profond en début de nuit (disparition des stades de sommeil lent 3 et 4). Il se produit un « rebond compensateur » de sommeil en fin de nuit, lorsque l’alcoolémie aura suffisamment baissé.
Cette compensation du sommeil profond et parfois des rêves en fin de nuit donne au buveur excessif une fausse impression de "bon" sommeil.

Ce sommeil de deuxième partie de nuit n’est pas aussi efficace que le sommeil de début de nuit (riche en sommeil lent : Cf. Iconographie) et le sujet alcoolique se trouve souvent en état de manque chronique de sommeil.

Les benzodiazépines sont les médicaments psychotropes les plus souvent prescrits dans le traitement de l'anxiété et des troubles du sommeil. Ils ont remplacé certains barbituriques qui, malgré leur efficacité, présentaient un important degré de dangerosité de par leurs puissants effets dépresseurs sur le système nerveux central. On peut cependant s'inquiéter de la dépendance tant physique que psychologique qu'engendrent les benzodiazépines prescrits abondamment par les médecins.

Les médicaments d'ordonnance, qu’ils soient excitants ou calmants, sont utilisés pour modifier la perception de la réalité et pour atténuer un état de mal-être psychique ou physique. Les tranquillisants sont des dépresseurs du système nerveux central, prescrits pour guérir ou soulager la douleur. Souvent, ils sont utilisés pour obtenir une sensation de calme et de détente et diminuer le stress dans certaines situations difficiles.

Indications médicales les plus fréquentes
Réduction de l'anxiété, traitement temporaire de l'insomnie. Certaines benzodiazépines peuvent être utilisées pour accompagner le sevrage à l'éthanol. Les benzodiazépines diminuent l'anxiété et réduisent l'activité de certains centres nerveux associés avec aux émotions (hippocampe, hypothalamus, région du septum). Ces produits agissent aussi sur seuil convulsif et modifient configuration des ondes cérébrales.

Utilisation médicale (au Québec)
Les benzodiazépines peuvent être utilisées comme adjuvant lors d'interventions psychothérapeutiques, sur une courte période, dans le traitement de l'anxiété et/ou de l'insomnie. L'usage constant et régulier, sur des périodes de plus de 6 mois est rarement justifié. Le diazépam peut aussi être utilisé comme relaxant musculaire. On peut utiliser certaines benzodiazépines lors du sevrage alcoolique pour en réduire la mortalité et la morbidité. Les benzodiazépines sont fréquemment utilisées en médication pré-anesthésique

Principaux effets des benzodiazépines
L'effet de tout médicament varie selon plusieurs facteurs, notamment :
Le genre et la gravité du trouble pour lequel le médicament est prescrit ; La quantité absorbée ;
L'âge de l'usager ; L'usage préalable ou simultanée d'autres psychotropes.

L'absorption d'une dose thérapeutique de benzodiazépine : diminue le niveau d'anxiété et d'insomnie. (Sédatif: somnolence et léthargie) ;

Tous les benzodiazépines causent une aggravation des fonctions de la mémoire, mais le risque d'amnésie aïgue et de trous de mémoire est prédominant avec les produits à courte durée comme Ativan (lorazépam), Halcion (triazolam), Xanax (alprazolam) et Rohypnol (flunitrazépam);

Peut produire une perte de coordination ;

Certaines substances comme le diazépam (Valium®) et le flurazépam (Dalmane® ) sont éliminées très lentement par l'organisme. Leur usage prolongé peut accentuer les effets léthargiques ;

Leur consommation augmentent les risques de chutes, de fractures et de confusion chez les personnes âgées ;

Elles peuvent induire une baisse de la vigilance, des sensations d'euphorie et une somnolence qui peuvent être préjudiciables au conducteur de véhicule ou à l'utilisateur de machine. Des effets imprévisibles peuvent s'ajouter si ces psychotropes sont mélangés à l'alcool ou à d'autres dépresseurs du système nerveux central.

Une augmentation de la dose absorbée accentue les effets calmants (Hypnotique : confusion et affaiblissement psychologique) .

Pour les jeunes mères qui souhaitent allaiter, ne pas parvenir à nourrir assez son bébé peut être très frustrant. Faute de médicament dédié à cet usage, il arrive que des médecins leur prescrivent du Motilium, un anti-nauséeux dont l'un des effets secondaires connus est de stimuler la lactation. Or l'Agence de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) vient de publier une lettre adressée aux professionnels de santé pour les mettre en garde contre de possibles risques cardiaques en cas de surdosage.

«Il faut rapidement intervenir et dire à toutes les jeunes mamans que l'allaitement, c'est important, mais que ce médicament, quand on le détourne de son usage, est très dangereux», a réagi Dominique Maraninchi, directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), mercredi sur Europe 1. «Ce n'est pas pour rien qu'il existe des contre-indications à un produit, «cela signifie qu'il y a des dangers», a rappelé le patron de l'Afssaps, ajoutant que «si un médecin vous prescrit un médicament pour allaiter, c'est très dangereux et suspect».

Selon ce courrier, des études épidémiologiques ont mis en évidence que l'utilisation de la dompéridone (molécule active du Motilium) peut être associée à une augmentation du risque d'arythmies ventriculaires graves et de mort subite. Ce risque, qui reste faible, est plus élevé pour les personnes traitées par des doses quotidiennes supérieures à 30 mg/jour.

Le Motilium (Laboratoire Janssen), qui n'est officiellement indiqué que pour le traitement des vomissements et nausées de l'adulte, ne présente pas de recommandations de posologie pour son action sur la production lactée. «Il arrive que des médecins aillent jusqu'à prescrire 2 comprimés de 10 mg 3 fois par jour, soit 60 mg quotidiens, et là ça fait beaucoup» constate le Dr Pilliot, pédiatre à Roubaix et président de la Coordination française pour l'allaitement maternel, pour qui le recours au Motilium peut s'envisager dans certains cas, notamment une naissance prématurée. «Mais on observe aussi une efficacité dès 30 mg par jour», ajoute-t-il, précisant que la dompéridone n'est utile «que si le bébé tête bien». Deux petites études, réalisées en 1985 et 2002, ont confirmé l'amélioration apportée par 30 mg journaliers.

Quant au risque d'exposition de l'enfant, on estime que moins de 1% de ce médicament passe de la mère au bébé à travers le lait. Néanmoins, la notice précise que ce médicament «ne doit pas être utilisé au cours de l'allaitement».

Les spécialistes de la petite enfance ne sont pas tous favorables à ce type d'aide médicamenteuse. «Je n'en prescris jamais», indique ainsi le Dr Soulié, médecin de la Protection maternelle et infantile, rappelant l'importance d'apprendre les bons gestes aux jeunes mamans. Elle recommande notamment de stimuler le sein régulièrement (en mettant le bébé au sein ou avec un tire-lait), car plus il est sollicité, plus il produit de lait.

Les symptômes suivants sont en général limités au sevrage par arrêt brutal ou au sevrage rapide à partir de doses élevées de benzodiazépines :

Crise d’épilepsie

Confusion

Convulsions

Délire

Hallucinations

Symptômes psychotiques

Symptômes de sevrage prolongé

Acouphènes

Anxiété

Apathie

Asthénie

Ataxie

Blépharospasme (saut de muscle de la paupière)

Brûlures d’estomac

Changement de couleur de l’iris

Constipation (alternant souvent avec la diarrhée)

Convulsions myocloniques (spasmes des muscles / des nerfs)

Crampes d’estomac

Crampes musculaires

Démangeaisons et douleurs des yeux

Dépersonnalisation

Dépression

Déréalisation

Déshydratation

Diarrhée (alternant souvent avec la constipation)

Douleurs articulaires

Douleurs dentaires

Douleurs dorsales

Douleurs mammaires

Dysphagie (gêne ou blocage de la déglutition)

Envies irrépressibles (« cravings »)

Faiblesse (des muscles et des os)

Fasciculations

Fatigue

Formication (sensation d’avoir des insectes rampant sur la peau)

Fluctuations de la tension

Fluctuations de la libido

Gastrite

Hyperacousie

Hyperesthésie (hypersensibilité sensorielle)

Hyperosmie

Infections fongiques (du type candidose)

Insensibilité de la peau

Insomnie

Irrégularité menstruelle

Kakosmie (impression de sentir des odeurs nauséabondes)

Leukonychie (coloration des ongles par tâches blanches)

Maux de tête sévères

Nausée

Oedèmes (habituellement des chevilles ou du visage)

Oesophagite

Palpitations cardiaques

Paresthésies (engourdissement, brûlures et picotement, douleurs d’aiguilles)

Perte de cheveux

Perte de concentration

Perte de mémoire à court terme

Perturbations visuelles (vision floue, double, ou images très vives, éclatantes)

Problèmes neurologiques (anesthésie topique)

Pupilles minuscules

Réactions allergiques

Regard vitreux

Rétention d’eau

Rigidité musculaire

Sensation de choc électrique dans le corps

Sensation de brûlure dans la colonne vertébrale

Sinusite

Soif

Spasmes musculaires

Symptômes grippaux

Tension musculaire anormale

Toux sèche, irritante

Transpiration excessive et suées nocturnes

Tremblements

Troubles de l’équilibre (le sol semble bouger sous les pieds)

Troubles urinaires (vessie hyperactive / ou le contraire)

Vertige
Vomissements

Les effets paradoxaux en revanche sont bien plus compliqués à reconnaître car ils sont mal identifiés par le patient et son médecin. Ils sont bien souvent interprétés comme une dégradation autonome de l’état du patient, ce qui conduit à la poursuite du traitement (ou à l’augmentation des doses), alors que c’est précisément le traitement qui aggrave l’état du malade.

Le cercle vicieux s’enclenche alors, la poursuite du traitement ou l’augmentation des doses entraînant une nouvelle aggravation de l’état du patient, à nouveau mal interprétée, et ainsi de suite.

Bien souvent, c’est le patient qui identifiera, le premier, cet effet paradoxal. Les médecins sont trop peu informés de l’existence -et de l’occurrence somme toute assez fréquente- de ces effets paradoxaux et ils refusent souvent l’interprétation que le patient fait de son propre état de santé. Ceci place le patient dans une position impossible, tant en raison de sa situation très dégradée que de l’état de dépendance dans lequel il se trouve déjà engagé.

Les effets paradoxaux sont pourtant indiqués sur les notices des benzodiazépines (même s’ils sont naturellement minimisés pour les raisons que l’on sait). Ils varient souvent d’une benzodiazépine à l’autre et d’un patient à l’autre.

Les effets paradoxaux des benzodiazépines sont les suivants :
-aggravation (ou apparition) de l’insomnie
-aggravation (ou apparition) de l’anxiété, du trouble panique, du trouble d’anxiété généralisée
-aggravation (ou apparition) de la nervosité, de l’agitation
-aggravation (ou apparition) de phobies (ainsi l’agoraphobie, la phobie sociale, les peurs irrationnelles)
-aggravation (ou apparition) de l’hypomania, de l’excitation
-aggravation (ou apparition) de l’agressivité, de l’hostilité, d’une rage irrationnelle
-aggravation (ou apparition) de l’hyperactivité
-aggravation (ou apparition) de spasmes musculaires, du syndrome des jambes / bras qui bougent tous seuls (Restless Leg syndrome), de tremblements
-aggravation (ou apparition) de cauchemars, rêves très mouvementés

Une personne ayant expérimenté une des réactions paradoxales aux benzodiazépines est très susceptible de les connaître presque toutes si elle n’est pas avertie du risque et poursuit son traitement (ou l’augmente).
Les études varient quant à leur appréciation du pourcentage de personnes susceptibles de connaître un effet paradoxal aux benzodiazépines (les estimations les plus basses l’évaluent à 1 pour mille, les plus hautes à 5 pour cent).